NnL
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Bedrijven Schade
Verzekeringsadviseur
Postbus 93604
2509 AV Den Haag
Adres
Telefoon (070) 513 03 03
Fax (070) 513 07 07
www.nn.nl
Rekeningnummer
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Aanvraag AOV verzekering zelfstandigen
uitgave september 2005
1
Gegevens aanvraag
Aofferte
Awijziging bestaande verzekering, polisnummer
MNNNNNNNP
Anieuwe verzekering
Aaanvulling op bestaande ZekerheidsCombinatie,
combinatienummer
MNNNNNNNP
AAOV (contractsduur 5 jaar doorlopend). Vraag 7 niet invullen.
AInstap-AOV: uitsluitend ongevallenrisico (contractsduur 5 jaar aflopend). Vraag 7 niet invullen.
AMaandlasten AOV (contractsduur minimaal 5 jaar aflopend). Vraag 5 en 6 niet invullen.
Wilt u deze verzekering(en) samen met uw
Anee
Aja, graag opgave polisnummers en soorten verzekeringen
bestaande bedrijfsverzekeringen onder-
brengen in één pakketverzekering, de
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
ZekerheidsCombinatie Bedrijven?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
2
Aanvrager
Naam en voorletter(s)
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Aman
Avrouw
Naam bedrijf/kantoor
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Rechtsvorm
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Namen, voorletter(s) eigenaren/firmanten/directeur-grootaandeelhouders
geboortedata (d-m-j)
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNP
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNP
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNP
Incasso-adres
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa nr.
MNNNP
Postcode en plaats
MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Vestigingsadressen van uw bedrijfs-
gebouwen/kantoren
postcode
plaats
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNP aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNP aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNP aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Oprichtingsdatum (d-m-j)
MNNNNNNNP
Bank- of gironummer
MNNNNNNNNP
Inschrijvingsnummer Kamer van Koophandel MNNNNNNNP
BIK-code (Bedrijfsindeling Kamers van
MNNNNNP
Koophandel)
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
3
Kandidaat-verzekerde
Naam en voorletter(s)
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Aman
Avrouw
Adres
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa huisnr. MNNNP
Postcode en woonplaats
MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Geboortedatum
dag
MNP
maand
MNP
jaar
MNNNP
Nationaliteit
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Telefoonnummer
MNNNNNNNNNP
Dient kandidaat-verzekerde ook als
Anee
Aja
verzekeringnemer op te treden?
20.0509
-
495

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
4
Ingangsdatum
De verzekering gaat in op het tijdstip dat er tussen de aanvrager en de verzekeraar
overeenstemming is bereikt over de verzekeringsvoorwaarden en/of de premie.

Indien de verzekering op een later tijdstip
MNNNNNNNP
moet ingaan, wanneer? (d-m-j)
Gewenste premiebetaling per
Ajaar
Ahalf jaar
Akwartaal
Amaand
Akoopsombetaling (alleen mogelijk voor maandlasten-AOV)
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
5
AOV en Instap-AOV Rubriek A
Verzekering voor het eerste jaar van arbeidsongeschiktheid

Welk bedrag wenst u op jaarbasis te
¤
aaaaaaaaaaa met een wachttijd van
verzekeren?
A2 wk. A1 mnd. A2 mnd. A3 mnd. A6 mnd.
Welke verzekeringsvorm wenst u?
Agelijkblijvend
A3% samengesteld klimmend
Wenst u een Keuze AOV te sluiten?
Anee
Aja
(Geldt niet voor Instap-AOV)
Zo ja, vanaf welk arbeidsongeschiktheids-
A45%
A55%
A65%
A80%
percentage?
Tot welke eindleeftijd wenst u de
tot
MNPjaar (55, 60, 62, 65 jaar)
verzekering te sluiten?
Welke tariefvorm wenst u te sluiten?
ACombinatietarief
AStandaardtarief
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
6
AOV en Instap-AOV Rubriek B
Verzekering voor de volgende jaren van arbeidsongeschiktheid

Welk bedrag wenst u op jaarbasis te
¤
aaaaaaaaaaa
verzekeren?
Welke verzekeringsvorm wenst u?
Agelijkblijvend
A3% samengesteld klimmend
Arbeidsongeschiktheidscriterium
Aberoepsarbeidsongeschiktheid
Apassende arbeid
Agangbare arbeid
Wenst u een Keuze AOV te sluiten?
Anee
Aja
(Geldt niet voor Instap-AOV)
Zo ja, vanaf welk arbeidsongeschiktheids-
A45%
A55%
A65%
A80%
percentage?
Tot welke eindleeftijd wenst u de
tot
MNPjaar (55, 60, 62, 65 jaar)
verzekering te sluiten?
Welke tariefvorm wenst u te sluiten?
ACombinatietarief
AStandaardtarief
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
7
Maandlasten-AOV
Welke soort maandlasten wilt u verzekeren?
Ahypotheek
¤
aaaaaaaaaaa
Alening
¤
aaaaaaaaaaa
Aanders
¤
aaaaaaaaaaa
Toelichting aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Welk gedeelte van deze lasten wilt u
¤
aaaaaaaaaaa (minimaal ¤ 325,­ maximaal ¤ 1.675,­)
verzekeren, afronden op ¤ 25, ­
Vanaf welk arbeidsongeschiktheids-
Avanaf 80% = 100% uitkering
percentage wenst u de uitkering?
Avanaf 65% = 100% uitkering
Welke looptijd wenst u (gehele jaren)?
MNPjaar
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
8
Bedrijfs-/Beroepsgegevens van de (kandidaat-)verzekerde
Wat is de aard van het bedrijf?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
a Welk beroep/functie oefent u uit?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
­ in loondienst
Anee
Aja
­ DGA
Anee
Aja
Hoeveel uren werkt u gemiddeld
aaaaaa uren per week
per week?
Waaruit bestaan uw werkzaamheden?
aaaaaa % commercieel /administratief
aaaaaa % toezichthoudend / leidinggevend
aaaaaa % reizen / bezorgen
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Uitvoerende werkzaamheden, graag
aaaaaa %
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
uitgebreid beschrijven
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaa %
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Houtbewerkingsmachine(s) bedienend
aaaaaa uur per week
Heeft u een eigen bedrijf?
Anee
Aja
Hoeveel mensen heeft u in dienst
MNNPmensen
(gemiddeld)?
Sinds welke datum werkt u zelfstandig?
MNNNNNNNP
Heeft u een seizoenbedrijf? Zo ja, toelichten
Anee
Aja, toelichting
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Heeft u behalve het onder 8 a bedoelde
Anee
Aja, nl
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
beroep nog een nevenberoep?
b Hoe groot was, in de afgelopen drie jaar,
Jaar
uw nettowinst(aandeel) uit onderneming,
resp. bij loondienst uw bruto-inkomen uit
aaaaaa aaaaaa aaaaaa
arbeid volgens uw aangifte inkomsten-
A
A
A
minder dan ¤ 12.000,­
belasting?
A
A
A
¤ 12.000,­ tot ¤ 20.000,­
A
A
A
¤ 20.000,­ tot ¤ 30.000,­
A
A
A
¤ 30.000,­ tot ¤ 40.000,­
A
A
A
¤ 40.000,­ tot ¤ 50.000,­
A
A
A
¤ 50.000,­ tot ¤ 70.000,­
A
A
A
meer dan ¤ 70.000,­
Wilt u grote inkomensschommelingen
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
s.v.p. toelichten?
Was dit winst resp. inkomen in uw huidige
Ahuidig bedrijf
Avorig bedrijf/beroep
bedrijf of vorig bedrijf/beroep?
Aanders, nl
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Indien u startend ondernemer bent, wilt u
Ainkomen uit vorig bedrijf/beroep
dan toelichten waarop u de aangevraagde
Aondernemersplan
jaarrenten heeft gebaseerd?
Aanders, nl
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Vormen de aangevraagde jaarrenten
Aja
Anee
aaaaaa % s.v.p. toelichten
tezamen met overige voorzieningen bij
arbeidsongeschiktheid ten hoogste 80%
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
van de onder 8 b genoemde inkomsten?
Hoelang oefent u uw bedrijf/beroep al uit?
MNPjaar
Welk(e) beroep(en) heeft u voorheen
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
uitgeoefend?
Welke (beroeps)opleidingen heeft u genoten? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa diploma
Anee
Aja
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa diploma
Anee
Aja
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa diploma
Anee
Aja
Reist u beroepsmatig naar het buitenland?
Anee
Aja, naar aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
ca.
aaaaaa maal per jaar
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
9
Andere activiteiten
Welke sporten beoefent u?
Als amateur
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
(Semi)professioneel
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Bent u jonger dan 23 jaar en berijdt u
Anee
Aja
regelmatig een motorfiets of scooter:
Wilt u dit risico dan meeverzekeren?
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
10 Eerdere verzekeringen
Bent u op dit moment vrijwillig of verplicht
Anee
Aja, welke?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
verzekerd tegen arbeidsongeschiktheid bij
een verzekeringsmaatschappij of
Waar? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
bedrijfsvereniging?
Heeft u vroeger een levens-, een ongevallen-, Anee
Aja, welke verzekering?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
ziektekosten- of arbeidsongeschiktheids-
verzekering aangevraagd?
Polisnummers
MNNNNNNNNNNNP
MNNNNNNNNNNNP
Maatschappij
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Vraagt u op dit moment een levens-, een
Anee
Aja, welke verzekering?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
ongevallen-, ziektekosten-, arbeidsonge-
schiktheidsverzekering aan?
Polisnummers
MNNNNNNNNNNNP
MNNNNNNNNNNNP
Maatschappij
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Bedragen?
¤
aaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa
Bent u hiervoor onlangs nog gekeurd?
Anee
Aja
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
11 Arbeidsongeschiktheid
Bent u momenteel arbeidsongeschikt of
Anee
Aja
bent u de afgelopen 60 dagen arbeidson-
geschikt geweest?
Heeft u momenteel recht op een uitkering
Anee
Aja, namelijk
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
krachtens een (wettelijke) arbeidsonge-
schiktheidsvoorziening of hiervoor een
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aanvraag ingediend?
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
12 Voorgeschiedenis
Bij deze vragen dienen feiten vermeld te worden over de voorgeschiedenis van de aanvrager, de
regelmatige bestuurder en/of andere personen van wie het belang wordt meeverzekerd op deze
verzekering, die zijn voorgevallen in de laatste acht jaar;

Is er een verzekering, van welke aard dan
geweigerd Anee
Aja, toelichting
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
ook, geweigerd, opgezegd, of zijn er
gewijzigde voorwaarden gesteld?
opgezegd Anee
Aja, toelichting
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
gewijzigd Anee
Aja, toelichting
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Soort verzekering
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Maatschappij
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Is er sprake geweest van aanraking met
Anee
Aja, toelichting
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
politie/justitie ter zake van (verdenking van)
het plegen van een misdrijf?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Zijn er andere feiten en/of omstandigheden
Anee
Aja, toelichting
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
te melden die voor het beoordelen van deze
verzekeringsaanvraag van belang zouden
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
kunnen zijn?
N.B. Bij de beantwoording van deze vragen is niet slechts de eigen wetenschap van de aanvrager
bepalend, maar ook die van de andere hierboven aangeduide (rechts)personen.

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Als u daaraan de voorkeur geeft, kunt u deze informatie vertrouwelijk aan de directie sturen.
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
13 Ondertekening
Ondergetekende(n) verklaart (verklaren) akkoord te gaan met de toepassing van de algemene
(polis)voorwaarden, welke na acceptatie van deze aanvraag zullen worden uitgereikt. Deze
voorwaarden liggen ter inzage bij de maatschappij en worden op verzoek toegezonden.
Op de verzekering die wordt gesloten met Nationale-Nederlanden Schadeverzekering Mij. N.V. is
Nederlands recht van toepassing.
Bij de aanvraag van een verzekering en bij wijziging daarvan worden persoonsgegevens gevraagd.
Deze worden door Nationale-Nederlanden verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van
overeenkomsten en marketingactiviteiten; ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële
instellingen; voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan de wettelijke verplichtingen.
In verband met het voeren van een verantwoord acceptatiebeleid kan Nationale-Nederlanden uw
gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico's te beheersen en
fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie ook
www.stichtingcis.nl.
Wanneer u een klacht heeft over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst, kunt u deze
schriftelijk indienen bij de directie van Nationale-Nederlanden. Indien u daaraan niet de voorkeur geeft
of dit uiteindelijk niet tot een bevredigende oplossing leidt, kunt u de klacht indienen bij de Stichting
Klachteninstituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN Den Haag. In dit instituut zijn alle
klachteninstanties op het gebied van verzekeringen verenigd. De daar werkende Ombudsmannen
proberen de klacht door bemiddeling op te lossen. Daarnaast is er de Raad van Toezicht Verzekeringen
die toetst of de verzekeraar de naam van de verzekeringsbedrijfstak heeft geschaad. Wie geen gebruik
wil maken van de klachtenbehandelingsmogelijkheden binnen de bedrijfstak, of de behandeling door
het klachteninstituut niet bevredigend vindt, kan het geschil voorleggen aan de rechter.
Aan de hand van de gegeven antwoorden op onze vragen in de aanvraag en de eventuele gezondheids-
verklaring, moeten wij een juiste inschatting van het te verzekeren risico kunnen maken. U bent hiervoor
zelf verantwoordelijk, ook al beantwoordt een ander de vragen namens u.
U verklaart met de ondertekening van dit formulier en/of de aanvaarding van de polis dat de vragen
volledig en overeenkomstig de waarheid zijn beantwoord om daarmee de aangevraagde verzekering te
verkrijgen.
Wanneer later, na het afsluiten van de overeenkomst, blijkt dat u één of meer vragen onjuist of
onvolledig heeft beantwoord, kunnen wij de overeenkomst ongeldig verklaren. Dit recht is vastgelegd in
artikel 251 Wetboek van Koophandel. Dit betekent bijvoorbeeld dat wij bij een schadeclaim een
vergoeding aan u kunnen weigeren en de overeenkomst met terugwerkende kracht kunnen ontbinden.
Plaats
Datum
Handtekening(en) van de aanvrager(s)
aaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Plaats
Datum
Handtekening kandidaat-verzekerde
aaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
14 Machtiging
Ondergetekende machtigt tot wederopzegging Nationale-Nederlanden Schadeverzekering Mij. N.V. de
premie voor de aangevraagde verzekering af te schrijven van het volgende
bank- of gironummer
MNNNNNNNNP
ten name van
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Handtekening(en)
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Gratis voorlopige dekking ongevallenrisico
Met de acceptatie van een nieuwe arbeidsongeschiktheidsverzekering (0f de uitbreiding van een reeds
bestaande arbeidsongeschiktheidsverzekering) kan vanwege het medische traject enige tijd gemoeid
zijn. In deze periode verlenen wij gratis voorlopige dekking voor arbeidsongeschiktheid als
rechtstreeks en uitsluitend gevolg van een ongeval.
Als het aanvraagformulier door de maatschappij uiterlijk 4 dagen na ondertekening wordt ontvangen
gaat de voorlopige dekking in op het moment van ondertekening.
Als het aanvraagformulier later dan 4 dagen na ondertekening door de maatschappij wordt ontvangen,
gaat de voorlopige dekking pas in op het moment van ontvangst.
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Als de verzekerde jaarrente (voor één of beide rubrieken) hoger is dan ¤ 53.000,­ is een keuring nood-
zakelijk. Het invullen van de bijgevoegde gezondheidsverklaring is in dat geval niet vereist.

Heeft u ­ indien noodzakelijk ­ een keuring
Anee
Aja
geregeld?
Zo ja, waar?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Wanneer (d-m-j)?
MNNNNNNNP
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb