NnL
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Bewijs van voorlopige dekking
uitgave april 2005
Exemplaar voor de maatschappij
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
1 Verstrekker Bewijs van voorlopige dekking
De ondergetekende verklaart een volledig ingevuld, gedateerd en ondertekend
aanvraagformulier voor een individuele verzekering op het leven van de hierna vermelde
kandidaat-verzekerde te hebben ontvangen en dat de onderstaande verklaring van goede
gezondheid door de kandidaat-verzekerde eigenhandig is ingevuld, gedagtekend en
ondertekend.
Naam en voorletter(s)
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Aman
Avrouw
Adres
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa nr.
MNNNP
Postcode en woonplaats
MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Datum afgifte (d-m-j)
MNNNNNNNP
Functie
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Handtekening
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
2
Verklaring van goede gezondheid
Kandidaat-verzekerde
Naam
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Aman
Avrouw
Voornamen (1e voluit)
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Geboortedatum (d-m-j)
MNNNNNNNP
verklaart hierbij naar waarheid en beste weten zich goed gezond te voelen, geen ziekte of
gebreken te hebben en goed bestand te zijn tegen de eisen die de levensomstandigheden
aan hem/haar stellen.
Datum (voluit schrijven)
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Handtekening
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
3
Voorwaarden
Nationale Nederlanden Levensverzekering Maatschappij N.V. (hierna te noemen: de maatschappij)
neemt op grond van het bovenstaande het overlijdensrisico uit hoofde van de aangevraagde
verzekering in voorlopige dekking en zal derhalve, indien de te verzekeren persoon overlijdt, tot
uitkering overgaan als ware de aangevraagde verzekering reeds tot stand gekomen, een en ander met
inachtneming van de volgende beperkingen.
De voorlopige dekking geldt voor verzekerden die ten minste 15 en ten hoogste 60 jaren oud zijn en in
Nederland wonen.
De voorlopige dekking gaat in op de dag volgend op de dag van dagtekening van de `verklaring van
goede gezondheid', echter niet eerder dan op de in het aanvraagformulier vermelde ingangsdatum. De
voorlopige dekking duurt voort tot de datum van definitieve acceptatie of afwijzing, doch niet langer
dan 30 dagen na de dag van dagtekening van de `verklaring van goede gezondheid'.
De voorlopige dekking wordt verleend voor het overlijdensrisico uit de hoofdverzekering en een
eventueel mede aangevraagde ongevallenverzekering, tezamen evenwel tot ten hoogste
eenhonderdenzestigduizend euro.
Indien het overlijdensrisico dat voortvloeit uit de voormelde verzekering(en), tezamen met dat uit
eventuele andere overeenkomstige voorlopige dekkingen op het leven van de te verzekeren persoon
meer bedraagt dan 160.000, geldt in totaal een voorlopige dekking tot 160.000,; voor het
meerdere wordt geen voorlopige dekking verleend. Bij overlijden van de te verzekeren persoon binnen
de geldigheidsduur van de voorlopige dekking(en) geschiedt - in geval de totale voorlopige dekking is
gemaximeerd op 160.000, uitkering naar evenredigheid van de uit de aangevraagde verzekeringen
voortvloeiende overlijdensrisico's, zonder het eventuele recht op aandeel in de winst hierin te
betrekken.
Vorenbedoelde overlijdensrisico's worden, per de datum van ingang van de voorlopige dekking,
berekend volgens de bij de maatschappij gebruikelijke methoden en grondslagen.
Op de voorlopige dekking zijn de gebruikelijke verzekeringsvoorwaarden van de maatschappij van
toepassing.
De maatschappij is bevoegd bovenstaande regeling te allen tijde in te trekken. Aankondiging van een
intrekking geschiedt door publicatie in ten minste drie landelijke dagbladen. De intrekking geldt niet
voor aanvraagformulieren die tot op de dag van aankondiging door de maatschappij zijn ontvangen.
10.0504
-
717

NnL
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Bewijs van voorlopige dekking
uitgave april 2005
Exemplaar voor verstrekker bewijs van voorlopige dekking
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
1 Verstrekker Bewijs van voorlopige dekking
De ondergetekende verklaart een volledig ingevuld, gedateerd en ondertekend
aanvraagformulier voor een individuele verzekering op het leven van de hierna vermelde
kandidaat-verzekerde te hebben ontvangen en dat de onderstaande verklaring van goede
gezondheid door de kandidaat-verzekerde eigenhandig is ingevuld, gedagtekend en
ondertekend.
Naam en voorletter(s)
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Aman
Avrouw
Adres
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa nr.
MNNNP
Postcode en woonplaats
MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Datum afgifte (d-m-j)
MNNNNNNNP
Functie
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Handtekening
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
2
Verklaring van goede gezondheid
Kandidaat-verzekerde
Naam
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Aman
Avrouw
Voornamen (1e voluit)
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Geboortedatum (d-m-j)
MNNNNNNNP
verklaart hierbij naar waarheid en beste weten zich goed gezond te voelen, geen ziekte of
gebreken te hebben en goed bestand te zijn tegen de eisen die de levensomstandigheden
aan hem/haar stellen.
Datum (voluit schrijven)
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Handtekening
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
3
Voorwaarden
Nationale Nederlanden Levensverzekering Maatschappij N.V. (hierna te noemen: de maatschappij)
neemt op grond van het bovenstaande het overlijdensrisico uit hoofde van de aangevraagde
verzekering in voorlopige dekking en zal derhalve, indien de te verzekeren persoon overlijdt, tot
uitkering overgaan als ware de aangevraagde verzekering reeds tot stand gekomen, een en ander met
inachtneming van de volgende beperkingen.
De voorlopige dekking geldt voor verzekerden die ten minste 15 en ten hoogste 60 jaren oud zijn en in
Nederland wonen.
De voorlopige dekking gaat in op de dag volgend op de dag van dagtekening van de `verklaring van
goede gezondheid', echter niet eerder dan op de in het aanvraagformulier vermelde ingangsdatum. De
voorlopige dekking duurt voort tot de datum van definitieve acceptatie of afwijzing, doch niet langer
dan 30 dagen na de dag van dagtekening van de `verklaring van goede gezondheid'.
De voorlopige dekking wordt verleend voor het overlijdensrisico uit de hoofdverzekering en een
eventueel mede aangevraagde ongevallenverzekering, tezamen evenwel tot ten hoogste
eenhonderdenzestigduizend euro.
Indien het overlijdensrisico dat voortvloeit uit de voormelde verzekering(en), tezamen met dat uit
eventuele andere overeenkomstige voorlopige dekkingen op het leven van de te verzekeren persoon
meer bedraagt dan 160.000, geldt in totaal een voorlopige dekking tot 160.000,; voor het
meerdere wordt geen voorlopige dekking verleend. Bij overlijden van de te verzekeren persoon binnen
de geldigheidsduur van de voorlopige dekking(en) geschiedt - in geval de totale voorlopige dekking is
gemaximeerd op 160.000, uitkering naar evenredigheid van de uit de aangevraagde verzekeringen
voortvloeiende overlijdensrisico's, zonder het eventuele recht op aandeel in de winst hierin te
betrekken.
Vorenbedoelde overlijdensrisico's worden, per de datum van ingang van de voorlopige dekking,
berekend volgens de bij de maatschappij gebruikelijke methoden en grondslagen.
Op de voorlopige dekking zijn de gebruikelijke verzekeringsvoorwaarden van de maatschappij van
toepassing.
De maatschappij is bevoegd bovenstaande regeling te allen tijde in te trekken. Aankondiging van een
intrekking geschiedt door publicatie in ten minste drie landelijke dagbladen. De intrekking geldt niet
voor aanvraagformulieren die tot op de dag van aankondiging door de maatschappij zijn ontvangen.
10.0504
-
717

NnL
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Bewijs van voorlopige dekking
uitgave april 2005
Exemplaar voor aanvrager individuele levensverzekering
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
1 Verstrekker Bewijs van voorlopige dekking
De ondergetekende verklaart een volledig ingevuld, gedateerd en ondertekend
aanvraagformulier voor een individuele verzekering op het leven van de hierna vermelde
kandidaat-verzekerde te hebben ontvangen en dat de onderstaande verklaring van goede
gezondheid door de kandidaat-verzekerde eigenhandig is ingevuld, gedagtekend en
ondertekend.
Naam en voorletter(s)
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Aman
Avrouw
Adres
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa nr.
MNNNP
Postcode en woonplaats
MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Datum afgifte (d-m-j)
MNNNNNNNP
Functie
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Handtekening
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
2
Verklaring van goede gezondheid
Kandidaat-verzekerde
Naam
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Aman
Avrouw
Voornamen (1e voluit)
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Geboortedatum (d-m-j)
MNNNNNNNP
verklaart hierbij naar waarheid en beste weten zich goed gezond te voelen, geen ziekte of
gebreken te hebben en goed bestand te zijn tegen de eisen die de levensomstandigheden
aan hem/haar stellen.
Datum (voluit schrijven)
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Handtekening
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
3
Voorwaarden
Nationale Nederlanden Levensverzekering Maatschappij N.V. (hierna te noemen: de maatschappij)
neemt op grond van het bovenstaande het overlijdensrisico uit hoofde van de aangevraagde
verzekering in voorlopige dekking en zal derhalve, indien de te verzekeren persoon overlijdt, tot
uitkering overgaan als ware de aangevraagde verzekering reeds tot stand gekomen, een en ander met
inachtneming van de volgende beperkingen.
De voorlopige dekking geldt voor verzekerden die ten minste 15 en ten hoogste 60 jaren oud zijn en in
Nederland wonen.
De voorlopige dekking gaat in op de dag volgend op de dag van dagtekening van de `verklaring van
goede gezondheid', echter niet eerder dan op de in het aanvraagformulier vermelde ingangsdatum. De
voorlopige dekking duurt voort tot de datum van definitieve acceptatie of afwijzing, doch niet langer
dan 30 dagen na de dag van dagtekening van de `verklaring van goede gezondheid'.
De voorlopige dekking wordt verleend voor het overlijdensrisico uit de hoofdverzekering en een
eventueel mede aangevraagde ongevallenverzekering, tezamen evenwel tot ten hoogste
eenhonderdenzestigduizend euro.
Indien het overlijdensrisico dat voortvloeit uit de voormelde verzekering(en), tezamen met dat uit
eventuele andere overeenkomstige voorlopige dekkingen op het leven van de te verzekeren persoon
meer bedraagt dan 160.000, geldt in totaal een voorlopige dekking tot 160.000,; voor het
meerdere wordt geen voorlopige dekking verleend. Bij overlijden van de te verzekeren persoon binnen
de geldigheidsduur van de voorlopige dekking(en) geschiedt - in geval de totale voorlopige dekking is
gemaximeerd op 160.000, uitkering naar evenredigheid van de uit de aangevraagde verzekeringen
voortvloeiende overlijdensrisico's, zonder het eventuele recht op aandeel in de winst hierin te
betrekken.
Vorenbedoelde overlijdensrisico's worden, per de datum van ingang van de voorlopige dekking,
berekend volgens de bij de maatschappij gebruikelijke methoden en grondslagen.
Op de voorlopige dekking zijn de gebruikelijke verzekeringsvoorwaarden van de maatschappij van
toepassing.
De maatschappij is bevoegd bovenstaande regeling te allen tijde in te trekken. Aankondiging van een
intrekking geschiedt door publicatie in ten minste drie landelijke dagbladen. De intrekking geldt niet
voor aanvraagformulieren die tot op de dag van aankondiging door de maatschappij zijn ontvangen.
10.0504
-
717