Aanvraag duplikaatpolis
De ondergetekende, ......................................................
In aanmerking nemende dat de polis(sen) onder nummer(s) .....................
is/zijn zoekgeraakt en hij/zij niet weet of vermoedt waar deze te vinden zijn;
verzoekt ...................................................... (invullen naam verzekeraar)
0 een duplikaatpolis af te geven, overeenkomstig de voorwaarden
waaronder de verzekering is gesloten
en verklaart hiermede:
- de polis(sen) aan niemand te hebben afgestaan, overgedragen of daarop aan anderen
enig recht te hebben verleend;
- de polis(sen) terstond, zodra deze weer ter hand mocht(en) komen, zonder enige
tegenprestatie aan bovengenoemde verzekeringsmaatschappij te doen toekomen;
- Bovengenoemde verzekeraarmaatshappij onbeperkt te vrijwaren voor alle schade die
deze direct of indirect mocht lijden in ver band met en/of tengevolge van het niet aan
haar ingeleverd zijn van de polis(sen).
.......................
.......................
(plaats)
(datum)
.......................
(handtekening)
Afzender:
naam
:_______________________________
Adres
:_______________________________
Postcode / Woonplaats
:_______________________________