Polisnummer
Gezondheidsverklaring
Naam verzekerde
Waarom dit formulier?
Vermeld al uw klachten, ook als u denkt dat deze niet
Bij een aanvraag van een levens- of een arbeids-
belangrijk zijn of als u geen arts heeft bezocht. Wanneer
ongeschiktheidsverzekering ontvangt u als verzekerde
u deze gezondheidsverklaring niet juist of onvolledig
deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier uw
invult, is er sprake van verzwijging. Dit kan betekenen dat
medische gegevens in. Vervolgens adviseert de geneeskun-
de verzekering vernietigbaar is en dat de verzekeraar een
dig adviseur aan de verzekeraar of, en op welke voor-
verzoek om premievrijstelling afwijst of een uitkering bij
waarden de verzekering kan worden geaccepteerd.
arbeidsongeschiktheid of overlijden weigert.
Lees vůůr het invullen de Toelichting bij de gezondheidsverklaring.
Als uw gezondheidstoestand verandert
Invullen van de vragen
Als uw gezondheidstoestand verandert na het invullen van
Het is zeer belangrijk dat u alle vragen juist en volledig
dit formulier, maar vůůrdat de verzekering totstandkomt,
beantwoordt. Als u een vraag met `Ja' beantwoordt, moet
dan moet u dit direct aan de verzekeraar doorgeven.
u ook een toelichting geven. Heeft u daarvoor meer
Definitieve acceptatie blijkt uit een definitieve acceptatie-
ruimte nodig? Vervolg dan op een apart vel. Geef duidelijk
bevestiging van de verzekeraar of uit een polis of accepta-
aan bij welke vragen de bijlage hoort. Bij vraag 3 moet u
tieblad dat u wordt toegestuurd.
echter een toelichting geven op de bijgevoegde bijlage.
Lees verder de Toelichting onder het kopje `Als uw gezond-
heidstoestand verandert'.

1
Algemene gegevens
Wie wordt de verzekerde?
Naam
Man
Vrouw
Schrijf alleen de eerste
v
Voornamen
voornaam voluit.
Adres
Postcode
Woonplaats
Geboortedatum
Beroep
Waaruit bestaan uw beroeps-
werkzaamheden?
Hoeveel uren werkt u
uur
gewoonlijk per week?
De werkzaamheden bestaan uit: Handenarbeid
uur
Administratie
uur
Leiding geven/toezicht houden
uur
Reizen
uur
Sinds wanneer?
Wie is uw huisarts?
Adres
Postcode
Woonplaats
2
Persoonlijke gezondheidsgegevens
Wat is uw lengte?
cm
Wat is uw gewicht?
kg
Rookt u of heeft u gerookt?
Nee
Ja k Vanaf welke leeftijd?
Tot wanneer?
Wat rookt(e) u?
Hoeveel rookt(e) u per dag?
Drinkt u alcoholische dranken?
Nee
Ja k Hoeveel glazen drinkt
u gemiddeld per dag?
Welke drank(en)?
2004
Gebruikt u drugs of heeft u
Nee
Ja k Vanaf welke
t
drugs gebruikt?
leeftijd?
maar
s,
Tot wanneer?
aar
er
ek
rz
Welke drugs?
e
van V
Hoe vaak gebruikt(e)
u gemiddeld per week?

erbond
© V

Gezondheidsverklaring
3
Uw gezondheidstoestand
Heeft u hiernaast een of meer
v
Lijdt u of heeft u geleden aan
A ziekten van de hersenen of zenuwen zoals beroerte, toevallen, spier-
categorieŽn aangekruist? Vul dan
een of meer van de volgende
ziekten, hoofdpijn, duizeligheid?
voor elke aandoening, ziekte of
aandoeningen, ziekten en/of
gebrek ook de vragen op de bijla-
gebreken (hier vallen ook
B aandoeningen of klachten van psychische aard zoals depressie, over-
ge bij vraag 3 in, bijvoorbeeld over
klachten onder)?
spannenheid, overwerktheid, slapeloosheid, burnout?
raadpleging huisarts/specialist, blij-
vend letsel of arbeidsongeschikt-

Let op!
C verhoogde bloeddruk, beklemming of pijn op de borst,
heid.
U moet ook een rubriek aankrui-
hartkloppingen, ziekten van hart of bloedvaten?
sen als u:
- een huisarts, hulpverlener of

D verhoogd cholesterol, suikerziekte, jicht, schildklierafwijkingen, stof-
arts heeft geraadpleegd;
wisselingsziekten, hormoonafwijkingen?
- opgenomen bent geweest in
het ziekenhuis, sanatorium,
E aandoeningen van longen of luchtwegen, astma, kortademigheid,
psychiatrische inrichting of
hyperventilatie, pleuritis, bronchitis, langdurig hoesten, allergie?
andere verpleeginrichting;
- geopereerd bent;
F aandoeningen van slokdarm, maag, darmen, lever, galblaas,
- nog medicatie gebruikt of
alvleesklier?
medicatie heeft gebruikt;
- nog onder controle staat.
G aandoeningen van nieren, blaas, urinewegen, geslachtsorganen?
H goed- of kwaadaardige zwelling of tumor, kwaadaardige
aandoeningen, bloedziekte, bloedarmoede?
I
aandoeningen van spieren, ledematen of gewrichten (waaronder knie,
nek, schouders), bekkeninstabiliteit, reuma (acuut of
chronisch), (kinder)verlamming, kromme rug, rugklachten, rugpijn, spit,
hernia, ischias, RSI?
J
huidaandoeningen, spataderen, open been, fistels, trombose, embolie?
K neusaandoeningen, bijholteontsteking, keelaandoening, strottehoofd- of
stembandaandoeningen?
L ziekten, aandoeningen en/of gebreken (hier vallen ook klachten onder)
die niet onder bovengenoemde categorieŽn kunnen worden geplaatst?
Heeft u hierboven een of meer
Nee
categorieŽn aangekruist?
Ja k Vul de bijlage bij vraag 3 in
4
Werkzaamheden
Heeft u de laatste 5 jaar
Nee
twee weken of langer achter-
een geheel of gedeeltelijk
Ja k Hoe lang heeft u niet gewerkt?
niet kunnen werken?
Waarom heeft u niet gewerkt?
Wanneer was dit?
Is dit nog het geval?
Werkt u thans volledig?
Ja
Nee
Zijn of waren er onderdelen
Nee
van uw werk die u door de
bij vraag 3 ingevulde aandoe-
Ja k Welke taken kunt u
ning, ziekte of gebrek niet
niet uitvoeren?
kunt of kon uitvoeren (hier
vallen ook klachten onder)?
Sinds wanneer?
Is dit nu nog het geval?
Nee
Ja
Bent u door een bij vraag 3
Nee
Ja k Sinds wanneer bent u
ingevulde aandoening geheel
(gedeeltelijk) arbeidsongeschikt?
of gedeeltelijk arbeidsongeschikt
(geweest)?
Voor welk percentage bent u
arbeidsongeschikt?
Hoe lang?
2004
Bent u als gevolg van de
Nee
Ja k Wanneer bent u afgekeurd?
t
aandoening ooit op medische
maar
gronden afgekeurd?
Om welke reden?
s,
aar
er
ek
erz
Door welke instantie?
van V
erbond
© V

Gezondheidsverklaring
5
Bloedonderzoek
Is uw bloed wel eens
Nee
onderzocht op bijvoorbeeld
bloedarmoede, bloedziekte,
Ja k Waarom werd uw bloed onderzocht?
suikerziekte, nierziekte,
vetgehalte (bijvoorbeeld
cholesterol) of geelzucht
(hepatitis)?
Waarop werd uw bloed onderzocht?
Wanneer vond dit onderzoek plaats?
Wat was het resultaat?
6
Aids en HIV
Heeft u aids?
Nee
Ja
Zijn in uw bloed HIV-
Nee
Ja
antistoffen aangetoond
(bent u seropositief)?
Als u een van deze vragen met `Ja'
v
Heeft u in het buitenland een
Nee
Ja k Wanneer
beantwoordt, kan een HIV-test
bloedtransfusie ondergaan?
deel uitmaken van de aanvullende
In welk land?
medische keuring. U kunt in de
Toelichting lezen onder welke

v
Gebruikt(e) u de afgelopen
Nee
Ja k Heeft u hierbij altijd steriel materiaal
Ja
Nee
voorwaarden dit het geval is.
5 jaar intraveneus drugs?
(naalden en spuiten) gebruikt?
v
Wordt u thans, of bent u in de
Nee
afgelopen periode van 5 jaar
behandeld wegens een seksueel
Ja k Welke aandoening?
overdraagbare aandoening?
7
Gehoor en gezichtsvermogen
Heeft u een gehoorstoornis?
Nee
Ja k
Links
Rechts
Beide oren
Wat is de
oorzaak?
Heeft u een stoornis in het
Nee
gezichtsvermogen?
Ja k
Links
Rechts
Beide ogen
Wat is de
oorzaak?
Draagt u een bril of
Nee
contactlenzen sterker dan ≠8?
Ja k Sterkte links
Sterkte rechts
2004
t
maar
s,
aar
er
ek
erz
van V
erbond
© V

Bijlage
Bijlage bij vraag 3 van de gezondheidsverklaring
Naam verzekerde
Vul voor elke aandoening die u bij
v
Vul dit formulier voor elke aandoening in. Heeft u meer dan ťťn
Geboortedatum
vraag 3 heeft aangekruist deze
aandoening? Vraag dan een extra bijlage aan.
bijlage in. Vermeld de letter van
de categorie en aan welke aan-

Letter van de rubriek vraag 3
doening, ziekte of gebrek of klach-
ten daaronder begrepen u lijdt of

Aan welke aandoening, ziekte,
heeft geleden.
gebrek of klacht daaronder
begrepen lijdt u of heeft u
geleden?
In welke periode(n) heeft
t/m
of had u deze aandoening,
ziekte, gebrek of klacht
daaronder begrepen?
Huisarts
Heeft u hiervoor de laatste 3
Nee
jaar een huisarts geraadpleegd?
Ja k Wanneer bezocht u uw huisarts?
Staat u nog onder controle?
Nee
Ja
Arts of hulpverlener
Heeft u hiervoor een van de
Nee
volgende artsen of hulpverle-
ners bezocht: medisch specia-
Ja k Welke arts of hulpverlener heeft u
list, fysiotherapeut, manueel
bezocht (naam en specialisme)?
therapeut, consultatiebureau-
medewerker, psycholoog,

Wanneer bezocht u deze arts of
psychotherapeut, beoefenaar
hulpverlener?
van een alternatieve genees-
wijze zoals homeopathie, acu-

Staat u nog onder controle?
Nee
Ja
punctuur?
Heeft u nog klachten?
Nee
Ja
Medicijnen
Heeft een van uw artsen
Nee
Ja k Welke medicijnen zijn voorgeschreven?
u hiervoor medicijnen
voorgeschreven?
Gebruikt u deze nog?
Ja k In welke dosering?
Nee k Sinds wanneer gestopt?
Ziekenhuisopname
Bent u hiervoor opgenomen
Nee
(geweest) in een ziekenhuis,
sanatorium, psychiatrische Ja
k Wanneer bent u opgenomen?
inrichting of andere
verpleeginrichting?
In welk ziekenhuis?
Door welke arts bent
u behandeld (naam
en specialisme)?

Bent u geopereerd?
Nee
Ja k Wanneer bent u geopereerd?
In welk ziekenhuis?
Door welke arts bent
u behandeld (naam
en specialisme)?

Blijvende gevolgen na een ongeval
Is de aandoening, ziekte of
Nee
gebrek, alsmede klacht, het
2004
gevolg van een ongeval waar-
Ja k Wanneer gebeurde dit ongeval?
t
aan u blijvend lichamelijke of
maar
psychische gevolgen heeft
Wat zijn de medische
s,
overgehouden?
gevolgen ervan?
aar
er
ek
rz
e
van V
erbond
© V

Bijlage
Bijlage bij vraag 3 van de gezondheidsverklaring
Naam verzekerde
Vul voor elke aandoening die u bij
v
Vul dit formulier voor elke aandoening in. Heeft u meer dan ťťn
Geboortedatum
vraag 3 heeft aangekruist deze
aandoening? Vraag dan een extra bijlage aan.
bijlage in. Vermeld de letter van
de categorie en aan welke aan-

Letter van de rubriek vraag 3
doening, ziekte of gebrek of klach-
ten daaronder begrepen u lijdt of

Aan welke aandoening, ziekte,
heeft geleden.
gebrek of klacht daaronder
begrepen lijdt u of heeft u
geleden?
In welke periode(n) heeft
t/m
of had u deze aandoening,
ziekte, gebrek of klacht
daaronder begrepen?
Huisarts
Heeft u hiervoor de laatste 3
Nee
jaar een huisarts geraadpleegd?
Ja k Wanneer bezocht u uw huisarts?
Staat u nog onder controle?
Nee
Ja
Arts of hulpverlener
Heeft u hiervoor een van de
Nee
volgende artsen of hulpverle-
ners bezocht: medisch specia-
Ja k Welke arts of hulpverlener heeft u
list, fysiotherapeut, manueel
bezocht (naam en specialisme)?
therapeut, consultatiebureau-
medewerker, psycholoog,

Wanneer bezocht u deze arts of
psychotherapeut, beoefenaar
hulpverlener?
van een alternatieve genees-
wijze zoals homeopathie, acu-

Staat u nog onder controle?
Nee
Ja
punctuur?
Heeft u nog klachten?
Nee
Ja
Medicijnen
Heeft een van uw artsen
Nee
Ja k Welke medicijnen zijn voorgeschreven?
u hiervoor medicijnen
voorgeschreven?
Gebruikt u deze nog?
Ja k In welke dosering?
Nee k Sinds wanneer gestopt?
Ziekenhuisopname
Bent u hiervoor opgenomen
Nee
(geweest) in een ziekenhuis,
sanatorium, psychiatrische Ja
k Wanneer bent u opgenomen?
inrichting of andere
verpleeginrichting?
In welk ziekenhuis?
Door welke arts bent
u behandeld (naam
en specialisme)?

Bent u geopereerd?
Nee
Ja k Wanneer bent u geopereerd?
In welk ziekenhuis?
Door welke arts bent
u behandeld (naam
en specialisme)?

Blijvende gevolgen na een ongeval
Is de aandoening, ziekte of
Nee
gebrek, alsmede klacht, het
2004
gevolg van een ongeval waar-
Ja k Wanneer gebeurde dit ongeval?
t
aan u blijvend lichamelijke of
maar
psychische gevolgen heeft
Wat zijn de medische
s,
overgehouden?
gevolgen ervan?
aar
er
ek
erz
van V
erbond
© V

Gezondheidsverklaring
8
Vragen over uw familieleden
Lees de Toelichting over wat u
v
Heeft uw vader, moeder en/of broers of zusters geleden (of lijdt nog) aan hart- en
moet vermelden over erfelijkheids-
vaatziekten, suikerziekte, hoge bloeddruk of aandoeningen van psychische aard?
onderzoek.
Nee
Ja k Vul dan onderstaande vragen in
Hart- en
Aandoening van
vaatziekten
Suikerziekte
Hoge bloeddruk
psychische aard
Vader
`
Welke aandoening?
Vanaf welke leeftijd?
Indien overleden aan deze
aandoening: op welke leeftijd?
Moeder
Welke aandoening?
Vanaf welke leeftijd?
Indien overleden aan deze
aandoening: op welke leeftijd?
Broer/zus
Welke aandoening?
Vanaf welke leeftijd?
Indien overleden aan deze
aandoening: op welke leeftijd?
Broer/zus
Welke aandoening?
Vanaf welke leeftijd?
Indien overleden aan deze
aandoening: op welke leeftijd?
9
Ondertekening
Ondergetekende verklaart dat hij/zij kennis heeft
of onvolledigheid in deze gezondheidsverklaring
genomen van de bij dit formulier behorende
kan leiden tot verval van de rechten uit de over-
Toelichting op de gezondheidsverklaring, dat de
eenkomst en dat hij/zij geen bezwaar heeft tegen
antwoorden op bovenstaande vragen en de
het gebruik van medische gegevens voor de accep-
eventueel bijgevoegde bijlage(n) door hem/haar zijn
tatie van de met het bijbehorende aanvraagformu-
gegeven en naar waarheid en volledig zijn vermeld,
lier aangevraagde verzekering(en).
dat hij/zij zich ervan bewust is dat een onjuistheid
Plaats
Datum
Handtekening verzekerde
(bij minderjarigheid:
Aantal bijlagen
ouder/voogd)
U kunt dit formulier ook rechtstreeks inzenden aan de geneeskundig adviseur van de verzekeraar
onder vermelding van het woord `vertrouwelijk' op de envelop.

Ruimte bestemd voor geneeskundig adviseur
2004
t
maar
s,
aar
er
ek
rz
e
van V
erbond
© V