Verbond van Verzekeraars
Copyright© CEA 2001
AANRIJDINGSFORMULIER
Blad 1/2
1. Datum aanrijding
Tijd
2. Locatie:
Plaats: ..............................................
3. Gewonde(n), ook licht gew.
Land: ...................... Straat: ..............................................
nee
ja
4.
MateriŽle schade*
5. Getuigen: naam, adres, tel.
andere voertuigen dan A en B
andere objecten dan voertuigen
...............................................................................................................................................................................
Nee
Ja
Nee
Ja
...............................................................................................................................................................................
VOERTUIG A
12. TOEDRACHT
VOERTUIG B


6. Verzekeringnemer/verzekerde (zie verzekeringspolis)
Zet een kruis (X) in elk van de betreffende
6. Verzekeringnemer/verzekerde (zie verzekeringspolis)
vlakjes, om de schets te verduidelijken
A
B
NAAM: ...................................................................................
NAAM: ...................................................................................
* Doorhalen wat niet van toepasing is
Voornaam: ..............................................................................
1
* stond geparkeerd/stond stil
1
Voornaam: ..............................................................................
Adres: ................................................... Postc.: .......................
2
* verliet een parkeerplaats/
2
Adres: ................................................... Postc.: .......................
opende de deur
Plaats: Land:
...................................................
........................
Plaats: Land:
...................................................
........................
Tel. of e-mail:
3
ging parkeren
3
Tel. of e-mail:
7. Voertuig
4
reed weg van een parkeerplaats,
4
7. Voertuig
een uitrit, een onverharde weg
MOTORRIJTUIG
AANHANGWAGEN
MOTORRIJTUIG
AANHANGWAGEN
Merk, type
5 was bezig een parkeerplaats, een inrit, 5
Merk, type
..............................................
een onverharde weg op te rijden
..............................................
Kenteken/verz. plaat
Kenteken/verz. plaat
6
wilde een rotonde oprijden
6
Kenteken/verz. plaat
Kenteken/verz. plaat
..............................................
..............................................
..............................................
..............................................
Land van registratie
Land van registratie
Land van registratie
Land van registratie
7
reed op een rotonde
7
..............................................
..............................................
..............................................
..............................................
8. Verzekeringsmaatschappij (zie verzekeringspolis)
8. Verzekeringsmaatschappij (zie verzekeringspolis)
8
botste op achterzijde,
8
NAAM: ...................................................................................
in dezelfde richting en op dezelfde
NAAM: ...................................................................................
rijstrook rijdend
Polisnr.: ...................................................................................
Polisnr.: ...................................................................................
Groene kaart nr.: ....................................................................
9
reed in dezelfde richting
9
Groene kaart nr.: ....................................................................
Verzekeringspolis of groene kaart geldig
en op een andere rijstrook
Verzekeringspolis of groene kaart geldig
v
...........................................
......................................
anaf tot
10
veranderde van rijstrook
10
v
...........................................
......................................
anaf tot
Agentschap (of tussenpersoon, of makelaar): ............................
Agentschap (of tussenpersoon, of makelaar): ............................
11
haalde in
11
NAAM: ...................................................................................
NAAM: ...................................................................................
12
ging rechtsaf
12
Adres: ................................................... Postc.: .......................
Adres: ................................................... Postc.: .......................
...................................................
13
Plaats: Land:
........................
ging linksaf
13
Plaats: Land:
...................................................
........................
Tel. of e-mail:
14
reed achteruit
14
Tel. of e-mail:
Is het voertuig all risks verzekerd?
Is het voertuig all risks verzekerd?
15
kwam op een rijbaan bestemd
15
Nee
Ja
Nee
Ja
voor het tegemoetkomend verkeer
9. Bestuurder (zie rijbewijs)
9. Bestuurder (zie rijbewijs)
16 kwam van rechts (op een kruising) 16
NAAM: ...................................................................................
NAAM: ...................................................................................
Voornaam: .............................................................................
Voornaam: .............................................................................
17
lette niet op een voorrangsteken
17
Geboortedatum: .....................................................................
Geboortedatum: .....................................................................
of een rood licht
Adres: ................................................... Postc.: .......................
Adres: ................................................... Postc.: .......................

vermeld het aantal

Plaats: Land:
...................................................
........................
Plaats: Land:
...................................................
........................
aangekruiste vakjes
Tel. of e-mail:
Tel. of e-mail:
Te ondertekenen door BEIDE bestuurders
Houdt geen erkenning van aansprakelijkheid in; dient uitsluitend voor het vast-
Rijbewijsnr.: ............................................................................
Rijbewijsnr.: ............................................................................
stellen van identiteit en feitelijke gegevens; bevordert snelle schadeafhandeling
Categorie (A, B, ...): ................................................................
Categorie (A, B, ...): ................................................................
13.
Situatieschets van de aanrijding
.13

Geldig tot: ............................................................................... Goed aangeven: 1. wegsituatie - 2. rijrichting van voertuigen A en B - 3. hun positie
Geldig tot: ...............................................................................

op het moment der botsing - 4. verkeerstekens - 5. straatnamen (of wegen)

10. Geef met een pijl de plaats
10. Geef met een pijl de plaats
aan waar het voertuig het
aan waar het voertuig het
eerst werd geraakt.
...............................................................................................................................................................................
eerst werd geraakt.
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
11. Zichtbare schade
11. Zichtbare schade
aan voertuig A:
aan voertuig B:
.................................................................
...............................................................................................................................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
14. Mijn opmerkingen
15.
Handtekening bestuurders
14. Mijn opmerkingen
.15
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
.......................................................................................................
....................................................................................................................
Politiestempel indien van toepassing
A
B
v
ersie 02/03

* Indien er materiŽle schade anders dan aan de voertuigen A of B of aan andere objecten is
Na ondertekening door beide partijen en na scheiding
Vůůr afgifte door eigen verzekerde achterzijde invullen.
* toegebracht, vermeld dan naam, adres, etc. van de eigenaren; gebruik eventueel vak 14, zie boven
van de twee formulieren niets meer veranderen

Tussenpersoon schadenr.:
Thuis invullen en direct doorsturen aan uw
Maatschappij schadenr.:
assurantietussenpersoon of aan uw verzekeraar
Verzekeringnemer
Naam ............................................................................................................ Post/banknr.*) .....................................................................
Beroep .................................................... loondienst/zelfstandig*)
Recht op aftrek BTW? ja/nee*)
Bestuurder
Geboortedatum .............................................................................................. geslacht m/v*)
Was de bestuurder gemachtigd te rijden? ja/nee*)
Zo nee, waarom niet? ...................................................................................................................................................................................
Verzekerd
Km stand ..................................................................................................................
motorrijtuig
Gebruik tijdens voorval: bedrijf/beroep/vakantie/overig particulier gebruik*)
Is er sprake van: verhuur zonder chauffeur/taxi/goederenvervoer voor derden/lesrijden*)
Was aan het motorrijtuig een aanhanger/caravan/oplegger/zijspan gekoppeld? ja/nee*)
Indien ongekentekend, wat is hiervan het chassisnummer? ..........................................
Schade aan
Geschat schadebedrag : E ......................., geschat door................................................................................................................................
uw motorrijtuig
Naam en adres reparateur ......................................................................................... tel. nr. ......................................................................
Wanneer gaat het motorrijtuig naar de reparateur? ........................................................................................................................................
Rechtsbijstand-
ja/nee*) Polisnr. ....................................................................................................... Maatschappij ............................................................
verzekering?
Zo ja, is er andere schade dan aan uw motorrijtuig? ja/nee*)
Zo ja, welke? ...............................................................................................................................................................................................
Inzittenden-
ja/nee*) Polisnr. ....................................................................................................... Maatschappij ............................................................
verzekering?
Politie
Is er politie aanwezig geweest? ja/nee*) te: ...............................................................
Heeft de politie geholpen bij het invullen van het aanrijdingsformulier? ja/nee*)
Maakt de politie nog een apart rapport op? ja/nee/onbekend*)
Slachtoffers
Naam
postcode/huisnummer
gesl.
geb.datum
aard letsel
eigen voertuig
m/v*)
m/v*)
tegenpartij
m/v*)
m/v*)
Verzekerde ...........................................
Tegenpartij
Omstandigheden
Met welke snelheid werd gereden?
........................................... km per uur
........................................... km per uur
tijdens voorval
Binnen/buiten*) de bebouwde kom. Max. snelheid ter plaatse .................................... km per uur
........................................... km per uur
Werd gereden op een voorrangs-, verharde,
onverharde weg of fietspad?
.............................................................
............................................................
Rechts, links of midden op de weg?
.............................................................
............................................................
Uit hoeveel rijstroken bestaat deze weg?
.............................................................
............................................................
Is er een ononderbroken streep?
.............................................................
............................................................
Breedte van de weg?
.............................................................
............................................................
Werd tijdig richtingverandering aangegeven?
.............................................................
............................................................
Was er sprake van drankgebruik?
.............................................................
............................................................
Werd valhelm/autogordel gedragen?
bestuurder: ja/nee*).............passagier: ja/nee*)
bestuurder: ja/nee*) ............passagier: ja/nee*)
Werd verlichting gevoerd?
ja/nee*) .........................stads-, dim-, gr. licht*)
ja/nee*).........................stads-, dim-, gr. licht*)
Hoe was het uitzicht ter plaatse?
vrij/belemmerd*)..............................................
vrij/belemmerd*)
Wegdek: droog/nat/sneeuw/hagel/ijzel*)
...............................................................
...............................................................
Aansprakelijkheid
Wie is naar uw mening aansprakelijk? Waarom meent u dat?
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
Datum, .................................................................................
Beschikt u nog over een aanrijdingsformulier? ja/nee*)
Handtekening verzekeringnemer
Ondergetekende verklaart:
- vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben
beantwoord en verstrekt en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen;
- dit schadeaangifteformulier en de eventueel nog nader over te leggen gegevens aan de maatschappij te
verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering;
*) Doorhalen wat niet van toepassing is.
- van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen.
Alle verstrekte gegevens kunnen worden verwerkt in de Stichting Centraal Informatie Systeem van in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen.
Het privacyreglement van de Stichting CIS is op de registratie van toepassing.