W A A R B O R G F O N D S
M OTO R V E R K E E R
Postbus 3003
2280 MG Rijswijk
Verrijn Stuartlaan 14
Telefoon (070) 340 82 00
Dossiernummer:
GETUIGENVERKLARING
Door de getuige eigenhandig in te vullen!
Behandeld door:
Ondergetekende, naam:
m/v
Voornamen:
Geb. datum:
Postcode:
Woonplaats:
Straat en huisnummer:
Beroep:
Tel. (van 9-17 uur):
verklaart aan het WAARBORGFONDS MOTORVERKEER omtrent het ongeval dat plaatshad op
te (plaats en straatnaam)
waarbij schade werd geleden door
Kenteken:
door middel van beantwoording van de hierna gestelde vragen het navolgende (s.v.p. de desbetreffende vakjes
aankruisen)
1. Heeft u de aanrijding zelf zien gebeuren?
ja, beantwoord dan de vragen 2 t/m 7.
nee, beantwoord dan de vragen 4, 6,7 en
in geval van parkeerschade 8 t/m 14.
2. Wat heeft u zien gebeuren?
3. Wilt u hieronder een schets maken van de situatie ten tijde van het ongeval?
Wilt u d.m.v. een kruisje op bovenstaande tekening aangeven waar u zich ten tijde van het ongeval bevond?
4. Heeft u het merk en kenteken van het schade-
5. Indien de schadelijdende partij een voertuig bereed
toebrengende motorrijtuig kunnen opnemen?
bevond u zich dan ten tijde van het ongeval in of op dit
ja, merk:
voertuig?
kenteken:
ja:
nee
nee
3/01
Stichting Waarborgfonds Motorverkeer K.v.K. Den Haag 41155523
Z.O.Z.

6.
Staat u in familierelatie tot degene die schade leed en
7.
Bestaat er tussen u en degene die schade leed
zo ja, welke?
een andere relatie (b.v. zakelijk, vriend, kennis,
ja:
collega etc.)
nee
Zo ja, te vermelden wat het geval is.
ja:
nee
Parkeerschade
De vragen 8 t/m 14 slechts invullen wanneer schade is toegebracht aan een geparkeerd staand voertuig.
8.
Heeft u zelf gezien dat het voertuig in kwestie
11. Kunt u bevestigen dat er met het voertuig niet is
onbeschadigd stond of werd geparkeerd en zo ja, waar, op
gereden tussen de bij vraag 8 en 10 genoemde tijdstippen
welke datum en tijd?
en zo ja, hoe weet u dat?
ja, op
(datum)
ja, reden:
om
(tijd)
straatnaam
plaats
nee
nee
9.
Indien u vraag 8 met "ja" heeft beantwoord kunt u dat
12.a Heeft u het geluid van een botsing gehoord?
nader toelichten?
ja
nee
12.b Zo ja, heeft u dan eveneens een motorrrijtuig zien
wegrijden?
ja
10. Heeft u zelf het voertuig op dezelfde plaats beschadigd
nee
zien staan en zo ja, waar bevond zich de schade?
ja, op
(datum)
13. Heeft u op het wegdek bij het beschadigde voertuig
om
(tijd)
afgereden delen (b.v. lakschilfers, glassplinters en
straatnaam
dergelijke) zien liggen en zo ja, wat heeft u zien liggen?
plaats
ja, n.l.
omschrijving beschadiging
nee
nee
14. Wilt u hieronder een schets maken van de situatie waarin het geparkeerd staande voertuig door u werd aangetroffen?
Ondergetekende is ermee bekend dat met het opzettelijk verstrekken van onjuiste informatie het misdrijf van
valsheid in geschrifte wordt gepleegd. Aldus naar waarheid ingevuld en ondertekend,
Plaats
Handtekening
Datum