Lees dit eerst!
Voor een effectieve behandeling van uw verzoek om
schadevergoeding vragen wij uw aandacht voor het
navolgende.
1. Dit formulier (Verzoek om schadevergoeding) vormt
een noodzakelijke aanvulling op het Europees Schade
Formulier.
S.v.p. met de typemachine of in blokletters invullen.
2. Zend zowel het Europees Schade Formulier als het
Verzoek om schadevergoeding volledig ingevuld en
ondertekend tezamen met alle beschikbare
documentatie aan het Waarborgfonds Motorverkeer.
U kunt de copieŽn zelf behouden.
3. Let er op dat de gegevens van de tegenpartij
≠ indien deze bekend is ≠ volledig op het Europees
Schade Formulier staan vermeld (Naam, voorletters,
adres en woonplaats. zowel van de eigenaar als van
de bestuurder, kenteken/verzekeringsplaat van het
motorrijtuig).
4. Betaling geschiedt rechtstreeks aan de recht-
hebbende, tenzij deze een schriftelijke machtiging
heeft afgegeven, waaruit blijkt dat de betaling aan
derden dient plaats te vinden.

W A A R B O R G F O N D S
VERZOEK OM SCHADEVERGOEDING VAN:
M OTO R V E R K E E R
Postbus 3003
2280 MG Rijswijk
Verrijn Stuartlaan 14
naam
Telefoon (070) 340 82 00
voorletters
geb. datum
adres
postcode
Lees eerst de toelichting op de achterzijde.
woonplaats
Voorkeur betalingswijze
(zie ook vr.1) postbankrekeningnr.
bankrekeningnr.
In verband met het bijzondere karakter van het Waarborgfonds Motorverkeer is het van belang dat, in aanvulling op het
Europees Schade Formulier, de navolgende vragen, voor zover mogelijk, worden beantwoord.
1. Bent u de eigenaar van het beschadigde object?
5. Hoe kunt u aannemelijk maken dat vergoeding van de door
ja
nee
u geleden schade door de aansprakelijke persoon niet kan
Zo neen, wie is dan de eigenaar?
worden verwacht?
naam en voorletters
geboortedatum
adres
6. Indien degene die u aansprakelijk acht onbekend is, wat
postcode
heeft u ondernomen om zijn identiteit te achterhalen?
woonplaats
postbankrekeningnr.
7. Was het motorrijtuig dat de aanrijding veroorzaakte
bankrekeningnr.
gestolen?
2. Waaruit blijkt dat uw schade door een (ander)
ja
nee
motorrijtuig is veroorzaakt?
8. Bestaat er een (familie)relatie tussen u en de
schadeveroorzaker?
ja
nee
3. Is er voor het motorrijtuig dat de schade toebracht een
Zo ja, waaruit bestaat deze?
verzekering tegen wettelijke aansprakelijkheid gesloten?
ja
nee
9. Is er sprake van lichamelijk letsel?
4. Wat heeft u gedaan om schadevergoeding te verkrijgen
ja
nee
van degene die u aansprakelijk acht?
Lijdt u hierdoor dan schade?
ja
nee
Zo ja, waaruit bestaat deze?
(afschriften van brieven, e.d. bijvoegen)
Datum
Handtekening
De volgende vragen uitsluitend te beantwoorden door verzekeraars, die dit verzoek om schadevergoeding indienen.
10. Welk bedrag keerde u krachtens verzekerings-
overeenkomst uit?
EUR
eigen risico:
ja
nee
EUR
+
Bruto schade
EUR
11. Welke personen zijn door de indiener van het verzoek om schadevergoeding krachtens cessie dan wel de
"bedrijfsregeling schuldloze derden" schadeloos gesteld? (kopie akte(n) van cessie/betalingsbewijs overleggen)
naam en voorletters
naam en voorletters
adres
adres
postcode
woonplaats
postcode
woonplaats
2/02
Stichting Waarborgfonds Motorverkeer K.v.K. Den Haag 41155523