bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
ZekerheidsCombinatie Bedrijven
ZekerheidsCombinatie Bouw- en Installatiebedrijven
Doelgroep: midden- en kleinbedrijf
Doelgroep: de bouwsector
Verzekeringen:
Verzekeringen:
­ inventaris/goederen
­ gebouwen
­ gebouwen
­ glas
­ glas
­ inventaris/goederen
­ computer/elektronica
­ computer/elektronica
­ reconstructie
­ milieuschade
­ milieuschade
­ motorrijtuigen
­ AOV
­ werkmaterieel
­ bedrijfsschade
­ eigen vervoer
­ rechtsbijstand
­ CAR en installatie/montage
­ geld
­ AVB voor aannemers
­ AVB
­ AOV
­ beroepsaansprakelijkheid
­ rechtsbijstand
­ extra kosten
­ bedrijfsschade
­ CAR
­ installatie/montage
ZekerheidsCombinatie Detailhandel
­ doorlopende reis
Doelgroep: detailhandel in food en non-food
­ motorrijtuigen
Verzekeringen:
­ eigen vervoer
­ AVB
­ goederentransport
­ geld
­ werkmaterieel
­ bedrijfsschade
­ landbouwmaterieel
­ AOV
­ container/trailer
­ rechtsbijstand
­ vervoerders
­ gebouwen en inventaris/goederen
­ reconstructie
ZekerheidsCombinatie Vereniging van Eigenaren
­ glas
Doelgroep: Vereniging van Eigenaren
­ computer/elektronica
Verzekeringen:
­ milieuschade
­ woonhuis en glas
­ eigen vervoer
­ AVB en rechtsbijstand
­ motorrijtuigen
ZekerheidsCombinatie Juridische en Administratieve Beroepen
Doelgroep: advocaten, deurwaarders, juridisch adviseurs,
ZekerheidsCombinatie Transport
notarissen, accountants, administratie- en boekhoudbureaus en
Doelgroep: transportbedrijven in het MKB en eigen rijders
belastingadviseurs
Verzekeringen:
Verzekeringen:
­ vervoerdersaansprakelijkheid
­ beroepsaansprakelijkheid
­ goederentransport
­ AVB
­ transportbedrijfsschade
­ AOV
­ motorrijtuigen
­ rechtsbijstand
­ werkmaterieel
­ extra kosten
­ doorlopende reis voor chauffeurs
­ geld
­ bedrijfsschade
­ gebouwen
­ AVB
­ inventaris/goederen
­ AOV
­ computer/elektronica
­ rechtsbijstand
­ reconstructie
­ gebouwen en inventaris/goederen
­ glas
­ milieuschade
­ bedrijfsschade
­ reconstructie
­ motorrijtuigen
­ computer/elektronica
­ doorlopende reis
­ geld
Voordelen in het kort:
­ Met deze ZekerheidsCombinaties Bedrijven staan al uw verzekeringen op één polis
­ Er is sprake van volledige dekking, zonder overlap of hiaten
­ De premie kan naar keuze en zonder premieopslag per maand, per kwartaal of per half jaar worden
betaald
­ Men betaalt geen polis- en administratiekosten
­ Per betalingstermijn wordt slechts eenmaal prolongatiekosten betaald
­ Als er bij een schade verschillende verzekeringen binnen de ZekerheidsCombinatie Bedrijven worden
aangesproken wordt slechts één keer met eigen risco rekening gehouden
­ De ZekerheidsCombinatie Bedrijven is de makkelijkste manier om het bedrijf volledig te verzekeren,
zodat de continuïteit van het bedrijf efficiënt en financieel aantrekkelijk veiliggesteld wordt.
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb


Algemeen (Verplicht)
Bedrijven Schade
1
Bedrijfsgebouwen
7
Inventaris- en goederen
Glas
8
Computer-/elektronica
9
Brand
Reconstructie
10
Bedrijfsschade
E
Extra kosten
11
Milieuschade
V
Geld
15
A
AOV
17
Aansprakelijkheid bedrijven
25
Bedrijfsrechtsbijstand
32
Inkomens- en
Beroepsaansprakelijkheid
36
vermogensbescherming
Doorlopende reis
45
Doorlopende CAR
46
Doorl. montage/installatie
48
INHOUDSOPG
Motorrijtuigen
51
Eigen Vervoer
54
Motorrijtuigen & Transport
Goederentransport
54
Werk- en landbouwmaterieel 55
Vervoerders
57


NnL
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Bedrijven Schade
Postbus 93604
Verzekeringsadviseur
2509 AV Den Haag
Telefoon (070) 513 03 03
Adres
Fax (070) 513 07 07
www.nn.nl
Rekeningnummer
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Aanvraag Bedrijven Schade (vraag 1 t/m 11)
uitgave februari 2005
1
Gegevens aanvraag
Aofferte
Anieuwe verzekering
Welke ZekerheidsCombinatie wenst u?
AZekerheidsCombinatie Juridische- en Administratieve Beroepen
AZekerheidsCombinatie Bouw- en Installatiebedrijven
AZekerheidsCombinatie Detailhandel
AZekerheidsCombinatie Vereniging van Eigenaren
AZekerheidsCombinatie Transport
AZekerheidsCombinatie Bedrijven
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
2
Aanvrager
Altijd invullen s.v.p.
Naam en voorletter(s)
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Aman
Avrouw
Naam bedrijf/kantoor of beroep
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Rechtsvorm
ANV
ABV
Aeenmanszaak
Avof
Astichting*
Avereniging
Amaatschap
Ain oprichting (i.o.)**
Namen, voorletter(s) eigenaren/firmanten/directeur-grootaandeelhouders
Geboortedata (d-m-j)
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNP
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNP
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNP
Incasso-adres
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa nr.
MNNNP
Postcode en plaats
MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Vestigingsadressen van uw bedrijfs-
gebouwen/kantoren
Postcode
Plaats
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNP aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNP aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNP aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNP aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Telefoonnummer
MNNNNNNNNNP
Oprichtingsdatum (d-m-j)
MNNNNNNNP
Bank- of gironummer
MNNNNNNNNP
Inschrijvingsnummer Kamer van Koophandel MNNNNNNNP
BIK-code (Bedrijfsindeling Kamers van
MNNNNNP
Koophandel)
Internet adres
www.aaaaaaaaaaaaaaaaa
* bij stichting altijd statuten en huishoudelijk reglement meesturen.
** organisatiestructuur en uittreksels uit handelsregister KvK meesturen.

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
3
Bedrijf
Altijd invullen s.v.p.
Hoofdactiviteiten van het bedrijf
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Eventuele nevenactiviteiten
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Aantal medewerkers (incl. filialen)
MNNPpersonen binnendienst
MNNPpersonen buitendienst
MNNPeigenaren/firmanten/directeuren/grootaandeelhouders
Zijn er filialen resp. dochterondernemingen?
Anee
Aja, aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Bij welke bedrijfsvereniging bent u
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aangesloten?
Bestaat er enige vorm van samenwerking/
Anee
Aja
associatie met anderen?
Zo ja, wat is de aard ervan?
AFranchise
AAgentuur
Indien van toepassing de betreffende
overeenkomst meesturen s.v.p.

ALease
Aanders, en wel
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Heeft u of een andere belanghebbende bij
Anee
Aja
de gevraagde verzekeringen ooit een
faillissement ondergaan dan wel surséance
van betaling aangevraagd?
Zo ja, wilt u dan de bijzonderheden
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
hiernaast vermelden?
Vermeld s.v.p. naam en adres van uw
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
externe accountant/boekhouder
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Worden door u producten verhandeld
Anee
Aja, welke producten aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
onder private labels?* (eigen merk)
Welke omzet is hiermee gemoeid?
¤
aaaaaaaaaaa
Wat is de totale premieloon WW voor de
¤
aaaaaaaaaaa
personeelsleden voor aftrek franchise?*
Voor eigenaren/firmanten dient een norminkomen van ¤ 27.227,­ pp te worden aangehouden.
Wat is de totale jaaromzet?*
¤
aaaaaaaaaaa hoofdvestiging
Jaaromzet is: bruto-ontvangsten voor
geleverde zaken en/of verrichtte diensten
excl. BTW

¤
aaaaaaaaaaa overige vestigingen
bbbbbbbbbbbbb
¤
aaaaaaaaaaa totaal
Heeft u recht op vooraftrek BTW?
Anee
Aja
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
4
Gegevens over het gebouw
Altijd invullen s.v.p.
Waartoe dient het gebouw?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Bouwaard
Asteen Ahout
Ametaal
Aanders, en wel
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Dakbedekking
Aharde dekking (beton, pannen, mastiek e.d.)
Ariet
Aanders, en wel
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Is het gebouw in aan- of verbouw?
Anee
Aja
Staat het gebouw leeg?
Anee
Aja
Indien het gebouw leeg staat, wanneer
dag
MNP
maand
MNP
jaar
MNNNP
wordt het in gebruik genomen?
Hoe oud is het gebouw?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Onderhoudstoestand
Agoed
Aredelijk Aslecht
Wordt er motorische kracht gebruikt?
Anee
Aja, nl.
aaaaaa kW
Hoe wordt het gebouw verwarmd?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
* Alleen invullen indien een rechtsbijstand- of aansprakelijksheidsverzekering
aangevraagd wordt.
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
2

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Ligt het gebouw afgelegen?
Anee
Aja
Ligt het gebouw in een saneringsgebied of
Anee
Aja
een gebied waarvoor in de nabije toekomst
gemeentelijke plannen tot sanering bestaan?
Is het gebouw uw eigendom?
Anee
Aja
Betreft het een in appartementsrechten
Anee
Aja
gesplitst gebouw?
Zo ja, hoe luiden dan alle huisnummers van
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
het gebouw?
Zijn er buiten u nog andere gebruikers van
Anee
Aja, welke aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
het gebouw?
Is er nog een ander gebouw waarvoor u deze Anee
Aja
aanvraag wilt laten gelden?
Zo ja, is dit gebouw uw eigendom?
Anee
Aja
Graag opgave van adres
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa huisnr. MNNNP
Postcode en vestigingsplaats
MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Zijn er belendende gebouwen?
Anee
Aja
Afstand?
aaaaaa m
Waartoe dienen deze gebouwen?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Worden afval en emballage direct in metalen
Anee
Aja
An.v.t.
afsluitbare containers opgeslagen?
Zo ja, staan deze containers op meer dan
Anee
Aja
5 meter afstand van het gebouw?
Zijn er blusmiddelen aanwezig in de
Anee
Aja, welke?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
afvalruimte?
Zijn er blusmiddelen aanwezig elders
Anee
Aja, welke?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
in het bedrijf?
Is er een onderhoudscontract voor de
Anee
Aja
blusmiddelen afgesloten?
Zijn er nog andere bijzondere brand-
Anee
Aja, welke?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
preventieve maatregelen getroffen?
Wat zijn de afsluitingen?
Agewone sloten
Aveiligheidssloten Arolluiken
Agrendels
Aanders, nl.
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Zijn er veiligheidsvoorzieningen getroffen?
Anee
Aja
Zo ja, welke?
Ainbraakpreventieve maatregelen waarvoor een certificaat of opleverings-
bewijs is afgegeven door een NCP (Nationaal Centrum voor Preventie)
erkend BORG Beveiligingsbedrijf. (Dit certificaat of opleveringsbewijs
meesturen s.v.p.)
Aanders en wel
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Is er sprake van inductie- en/of
Anee
Aja, namelijk
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
overspanningsbeveiliging?
Aanders en wel
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Zijn er in het gebouw kelders, kelderboxen of Anee
Aja
souterrains waarin zaken van u worden
opgeslagen?
Zo ja, liggen deze dan op vlonders, pallets of
Anee
Aja
stellingen ten minste 10 cm van de vloer?
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
5
Premiebetaling
Altijd invullen s.v.p.
Hoe wilt u de premie betalen?
Aper jaar
Aper halfjaar
Aper kwartaal
Aper maand*
* let op: bij maatschappij-incasso is maandbetaling alleen mogelijk met automatische
incasso middels machtiging
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
3

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
6
Huidige verzekeringen onderbrengen in ZekerheidsCombinatie Bedrijven
Wilt u bedrijfsverzekeringen die u reeds bij
Anee
Aja
Nationale-Nederlanden heeft lopen
onderbrengen in de ZekerheidsCombinatie
Bedrijven?
Zo ja, welke?
Polisnummer huidige verzekering
Omschrijving soort verzekering
MNNNNNNNNNNNP
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
MNNNNNNNNNNNP
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
MNNNNNNNNNNNP
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
7
Eerdere verzekeringen
Altijd invullen s.v.p.
Lopen één of meer van de aangevraagde
Anee
Aja
verzekeringen elders?
Zo ja, graag opgave van :
Soort verzekering(en)*
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Polisnummer(s)
MNNNNNNNNNNNP
MNNNNNNNNNNNP
Maatschappij(en)
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Soort dekking
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Met indexering
Anee
Aja
Anee
Aja
Verzekerd(e) bedrag(en)
¤
aaaaaaaaaaa
¤
aaaaaaaaaaa
Afloopdatum/-data
MNNNNNNNP
MNNNNNNNP
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
8
Schadeverloop
Altijd invullen s.v.p.
Bij deze vragen dienen feiten vermeld te worden over het schadeverloop van de aanvrager/het bedrijf
en/of andere personen van wie het belang wordt meeverzekerd op deze verzekering, die zijn
voorgevallen in de laatste acht jaar;
en indien er sprake is van een rechtspersoon tevens van de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van
de rechtspersoon; de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3 % of meer en - zo deze zelf een
rechtspersoon is (zijn) - de statutair directeur(en)/bestuurder(s) daarvan.

Zijn er schaden veroorzaakt/geleden door
Anee
Aja, vul schema in
gebeurtenissen waarvoor de gevraagde
verzekering(en) dekking biedt?
Schadejaar
Maatschappij
Schadebedrag
Is de schade
Omschrijving voorval/
openstaand (o),Onder welke verzekering al dan niet
betaald (b) of
gedekt/uitgekeerd
afgewezen (a)?
MNNNP aaaaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa o A b A a A aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
MNNNP aaaaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa o A b A a A aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
MNNNP aaaaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa o A b A a A aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
MNNNP aaaaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa o A b A a A aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Indien er meerdere aanspraken zijn, dient een bijlage met eenzelfde specificatie te worden bijgesloten.
* Opzegkaartje(s) meezenden s.v.p. (indien nog niet opgezegd).
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
4

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
9
Voorgeschiedenis
Altijd invullen s.v.p.
Bij deze vragen dienen feiten vermeld te worden over de voorgeschiedenis van de aanvrager/
het bedrijf en/of andere personen van wie het belang wordt meeverzekerd op deze verzekering,
die zijn voorgevallen in de laatste acht jaar;

en indien er sprake is van een rechtspersoon tevens van de statutair directeur(en)/bestuurder(s)
van de rechtspersoon; de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en - zo deze zelf
een rechtspersoon is (zijn) - de statutair directeur(en)/bestuurder(s) daarvan.

Is er een verzekering, van welke aard dan
geweigerd Anee
Aja, toelichting
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
ook, geweigerd, opgezegd of zijn er
gewijzigde voorwaarden gesteld?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
opgezegd Anee
Aja, toelichting
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
gewijzigd Anee
Aja, toelichting
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Soort verzekering
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Maatschappij
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Is er sprake geweest van aanraking met
Anee
Aja, in dat geval kan u nadere informatie worden gevraagd
politie/justitie ter zake (van verdenking) van
het plegen van een misdrijf?
Zijn er andere feiten en/of omstandigheden
Anee
Aja, in dat geval kan u nadere informatie worden gevraagd
te melden die voor het beoordelen van deze
verzekeringsaanvraag van belang zouden
kunnen zijn?
N.B. Bij de beantwoording van deze vragen is niet slechts de eigen wetenschap van de aanvrager
bepalend, maar ook die van de andere hierboven aangeduide (rechts)personen.

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Desgewenst kunt u deze informatie apart en vertrouwelijk aan de directie zenden.
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
5

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
10 Ondertekening
Ondergetekende(n) verklaart (verklaren) akkoord te gaan met de toepassing van de algemene (polis)voorwaarden,
welke na acceptatie van deze aanvraag zullen worden uitgereikt. Deze voorwaarden liggen ter inzage bij de
maatschappij en worden op verzoek vooraf toegezonden.
Op de verzekering die wordt gesloten met Nationale-Nederlanden Schadeverzekering Mij. N.V. is Nederlands recht van
toepassing.
Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Deze
worden door Nationale-Nederlanden verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereen-
komsten en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van
fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op de vergroting van het relatiebestand.
Wanneer u een klacht heeft over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst, kunt u deze schriftelijk indienen bij
de directie van Nationale-Nederlanden. Indien u daaraan niet de voorkeur geeft of dit uiteindelijk niet tot een
bevredigende oplossing leidt, kunt u de klacht indienen bij het Klachteninstituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509
AN Den Haag. In dit instituut zijn alle klachteninstanties op het gebied van verzekeringen verenigd. De daar werkende
Ombudsmannen proberen de klacht door bemiddeling op te lossen. Daarnaast is er de Raad van Toezicht
Verzekeringen die toetst of de verzekeraar de naam van de verzekeringsbedrijfstak heeft geschaad. Wie geen gebruik
wil maken van de klachtenbehandelingsmogelijkheden binnen de bedrijfstak, of de behandeling door het
klachteninstituut niet bevredigend vindt, kan het geschil voorleggen aan de rechter.
Aan de hand van de gegeven antwoorden op onze vragen in de aanvraag en de eventuele gezondheidsverklaring,
moeten wij een juiste inschatting van het te verzekeren risico kunnen maken. U bent hiervoor zelf verantwoordelijk,
ook al beantwoordt een ander de vragen namens u.
U verklaart met de ondertekening van dit formulier en/of de aanvaarding van de polis dat de vragen, die betrekking
hebben op de aangevraagde verzekeringen, volledig en overeenkomstig de waarheid zijn beantwoord om daarmee de
aangevraagde verzekering te verkrijgen.
Wanneer later, na het afsluiten van de overeenkomst, blijkt dat u één of meer vragen onjuist of onvolledig heeft
beantwoord, kunnen wij de overeenkomst ongeldig verklaren. Dit recht is vastgesteld in artikel 251 Wetboek van
Koophandel. Dit betekent bijvoorbeeld dat wij bij een schadeclaim een vergoeding aan u kunnen weigeren en de
overeenkomst met terugwerkende kracht kunnen ontbinden.
Plaats
Datum
Handtekening(en) van de aanvrager(s)
aaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
11
Machtiging*
Ondergetekende machtigt tot wederopzegging Nationale-Nederlanden Schadeverzekering Mij. N.V. de
premie af te schrijven voor de aangevraagde verzekering(en) van het volgende
bank- of girorekeningnummer:
MNNNNNNNNP
Ten name van
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Handtekening(en)
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Handtekening(en)
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
* let op: bij maatschappij-incasso is maandbetaling alleen mogelijk met automatische
incasso middels machtiging
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
6

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Bedrijfsgebouwenverzekering (vraag 1 en 2)
Contracttermijn 10 jaar doorlopend (Voor ZekerheidsCombinatie Vereniging van Eigenaren bedraagt de
contracttermijn 5 jaar doorlopend)

Ingangsdatum (d-m-j)
MNNNNNNNP
1
Gevraagde dekking
Dekking
APerfect Aincl. schade door overspanning/inductie als gevolg van bliksem
ABrand Aincl. schade door:
AStorm
ALuchtverkeer
AOverspanning/inductie als gevolg van bliksem
Aincl. opruimingskosten ad
¤
aaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
2
Te verzekeren
Herbouwwaarde (hierin is opgenomen de
Aincl. funderingen
¤
aaaaaaaaaaa
de waarde van eventuele bijgebouwen en
terreinafscheidingen)
Aexcl. funderingen
¤
aaaaaaaaaaa
Door wie is de herbouwwaarde vastgesteld?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Indexering: tenzij anders wordt overeengekomen, wordt voor stenen gebouwen met harde dekking
de verzekerde som jaarlijks aangepast aan het indexcijfer voor bouwkosten van het Centraal Bureau
voor de Statistiek.

Wilt u buitenshuis zonweringen en/of
Anee
Aja
antennes meeverzekeren (alleen mogelijk
bij Perfect dekking)?
Zo ja, voor welk bedrag (graag specificatie)?
¤
aaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Inventaris- en goederenverzekering (vraag 1 en 2)
Contracttermijn 10 jaar doorlopend
Ingangsdatum (d-m-j)
MNNNNNNNP
1 Gevraagde dekking
Dekking
APerfect
Aincl. koelschade (alleen voor winkels)
ABrand/inbraak
Aincl. schade door luchtverkeer
ABrand
Aincl. opruimingskosten ad
¤
aaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
2 Te verzekeren zaakschade
Inventaris en goederen
¤
aaaaaaaaaaa Indien u huurder bent van het gebouw moet u in dit
bedrag tevens opnemen de waarde van het eventuele
huurdersbelang.1

Waaruit bestaat de te verzekeren
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
inventaris?
De inventaris dient verzekerd te worden
Anaar nieuwwaarde
Anaar dagwaarde
Voor welke waarde is elektronica (zoals
¤
aaaaaaaaaaa
computers, telecommunicatieapparatuur)
onder de inventaris begrepen?
Waaruit bestaan de te verzekeren goederen? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Wilt u buitenshuis zonweringen en/of
Anee
Aja
antennes tegen alle gedekte gebeurtenissen
meeverzekeren (alleen mogelijk bij Perfect
en Perfect combinatie)?
Zo ja, voor welk bedrag (graag specificatie)?
¤
aaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
1
Huurdersbelang: het belang dat u als huurder hebt bij dat gedeelte van het gebouw,
waarin de inventaris en goederen zich bevinden, ter zake van de voor uw rekening
aangebrachte veranderingen, verbeteringen en uitbreidingen.
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
7

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Wilt u buitenshuis automaten met inhoud en
Anee
Aja
zaken in eilandetalages en/of lichtreclames
tegen storm meeverzekeren (alleen mogelijk
bij Perfect en Perfect combinatie)?
Zo ja, voor welk bedrag (graag specificatie)?
¤
aaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Wilt u schade door overspanning/inductie als Anee
Aja
gevolg van bliksem meeverzekeren?
Zo ja, dekking eerst mogelijk na overleg met
de maatschappij
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Glasverzekering (vraag 1 t/m 3)
Contracttermijn 10 jaar doorlopend
Alleen in combinatie met een bedrijfsgebouwen- en/of inventaris/goederen verzekering mogelijk.

Ingangsdatum (d-m-j)
MNNNNNNNP
1
Bedrijf
­ Hoeveel ruiten* zijn er aanwezig?
Aminder dan 6
A21 t/m 30
A 6 t/m 10
A31 t/m 40
A11 t/m 15
Ameer dan 40, nl.
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
A16 t/m 20
Wilt u meeverzekeren:
­ hardglazen deuren (zonder sponningen)?
Anee
Aja, aantal deuren aaaaaa
­ gebogen ruiten?
Anee
Aja, vervangingskosten ¤ aaaaaaaaaaa
­ opschriften op de ruiten?
Anee
Aja, vervangingskosten ¤ aaaaaaaaaaa
­ glazen toonbanken en tot de inventaris
Anee
Aja, aantal aaaaaa
behorende vitrines in het gebouw?
­ glas in windschermen, balkon- en
Anee
Aja, aantal aaaaaa
terreinafscheidingen?
Is er sprake van een (gedeeltelijke)
Anee
Aja, vervangingskosten ¤ aaaaaaaaaaa
glasvliesgevel?
Indien het gebouw tevens bewoond is, wilt u
Anee
Aja
Zo ja, vraag 2 invullen
dan het glas in het woongedeelte
meeverzekeren?
* Glas dat dient tot lichtdoorlating aanwezig in ramen/deuren van het gebouw (ook
binnen).
Niet geteld hoeven worden:
­ ruiten kleiner dan 0,5 m2;
­ toonbanken/vitrines en glas in windschermen, balkon- en terreinafscheidingen.
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
2
Woonhuis
Indien u ook een glasverzekering voor een woning wilt:
­ Hoeveel kamers1 zijn er?
aaaaaa kamers
­ Is er meerwandig isolerend glas aanwezig?
Anee
Aja
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
3
Algemene risicogegevens
Zijn er ruiten gebroken of gebarsten?
Anee
Aja, welke aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
In geval van aan- of verbouw gaat de glasverzekering pas in op het moment dat het gereed is en het
gebouw in gebruik is genomen.
De premie wordt jaarlijks aangepast aan de hand van de indexcijfers voor bouwkosten van het
Centraal Bureau voor de Statistiek.

1
Als kamer worden beschouwd: woon-, eet-, slaap-, studeer- en hobbykamer e.d.
alsmede praktijk- of kantoorruimte.
Een moderne suite (doorzonkamer) telt als één kamer. Een serre telt als aparte kamer.
Niet als kamer worden beschouwd: keuken, gang, vestibule, badkamer of douchecel,
kelder, garage, schuur of andere bergruimte.
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
8

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Computer-/elektronicaverzekering (vraag 1 t/m 8)
Contracttermijn 5 jaar doorlopend
Indien geen kantoorrisico en/of verzekerd bedrag >
¤ 40.000,00 dan op maat invullen.
Ingangsdatum (d-m-j)
MNNNNNNNP
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Pakket
Een pakketverzekering biedt dekking tegen schade aan apparatuur, extra kosten, data- en programmatuur.
1
Welk pakket wenst u?
Apakket 1 (apparatuur tot ¤ 10.000,­)
Apakket 2 (apparatuur tot ¤ 20.000,­)
Apakket 3 (apparatuur tot ¤ 30.000,­)
Apakket 4 (apparatuur tot ¤ 40.000,­)
Welk dekkingsgebied wenst u?
Avast adres
AEuropa
AWereld
Hoe vaak dupliceert u data per week?
MNNPkeer per dag/week
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Op maat (vraag 1 t/m 8)
2
Gegevens risicoadres
Op welk(e) adres(sen) bevindt de apparatuur aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
zich gewoonlijk?
Is er sprake van inductie- en/of
Anee
Aja, namelijk
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
overspanningsbeveiliging?
Opgave premie inventarisverzekering
aaaaaa
Opgave condities inventarisverzekering
Abrand Abrand/inbraak
Auitgebreid
Bij welke verzekeringsmaatschappij?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Indien bij NN graag polisnummer vermelden aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
3
Te verzekeren apparatuur
Wilt u apparatuur ouder dan 5 jaar buiten de
Anee
Aja
verzekering laten?
De onderstaande waarden zijn:
Aexcl. BTW
Aincl. BTW
Computer1
De te verzekeren nieuwwaarde van de
¤
aaaaaaaaaaa
computer-en randapparatuur (excl.
kantoorelektronica)
Bevindt er zich Apple en/of DTP apparatuur
Anee
Aja, ongeveer ¤ aaaaaaaaaaa
onder de te verzekeren nieuwwaarde?
Elektronica1
De te verzekeren nieuwwaarde van de
Akantoorelektronica (specificatieloos)
¤
aaaaaaaaaaa
elektronische apparatuur
Aaudio/visuele apparatuur (specificatieloos)
¤
aaaaaaaaaaa
Afoto/filmapparatuur (specificatieloos)
¤
aaaaaaaaaaa
Awinkelelektronica (specificatieloos)
¤
aaaaaaaaaaa
Aanders (specificatie bijvoegen)
¤
aaaaaaaaaaa
1 incl. rechten, transport- en montagekosten, bekabeling en excl. eventuele handels-
voorraad
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
4
Overdekking
Wilt u aanvullingen en wijzigingen
Anee
Aja, tot 10%
Aja, tot 25%
meeverzekeren?
De standaardoverdekking vervalt dan
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
5
Eigengebrekdekking
Wilt u eigen gebrek meeverzekeren?
Anee
Aja, voor ¤ aaaaaaaaaaa
Acomputer- en randapparatuur tot ¤ 2.500,­
Acomputerapparatuur tot ¤ 12.500,­ per object en tot ¤ 125.000,­ per
netwerk en niet ouder dan 5 jaar, specificatie meesturen.
Aandere elektronische apparatuur, in overleg; specificatie meesturen.
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
9

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
6
Dekking voor extra kosten
Te verzekeren uitkeringstermijn
A4 weken
A13 weken
A52 weken
A8 weken
A26 weken
Eigenrisicotermijn
aaaaaa werkdagen (minimaal 2)
Op basis van premier risque?
Aja (verzekerde som gelijk aan waarde verzekerde zaken)
Anee, op volle waarde: te verzekeren som
¤
aaaaaaaaaaa
Voor welke apparatuur?
Acomputer
Aelektronica
Abeide
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
7
Dekking voor data
Te verzekeren waarde?
¤
aaaaaaaaaaa
Om de hoeveel tijd worden gegevens
aaaaaa keer per dag
gedupliceerd?
Hoe en waar worden de kopieën opgeborgen? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Opslag in datasafe (met keuringsnummer
Anee
Aja
volgens VDMA-norm)?
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
8
Dekking voor programmatuur
Te verzekeren nieuwwaarde?
¤
aaaaaaaaaaa
Is er sprake van zelf ontwikkelde
Anee
Aja
programmatuur?
Is (een deel van) de te verzekeren program-
Anee
Aja
matuur voorzien van kopieerbeveiligingen,
toegangsbescherming zoals dongles,
sleutels of vergelijkbare maatregelen?
Is er een licentie/gebruikersovereenkomst
Anee
Aja, kopie bijvoegen.
afgesloten?
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
9
Dekkingsgebied
Welk dekkingsgebied wilt u?
Avast adres
AEuropa
Agehele wereld
Tot welk percentage (van de verzekerde
A5%
A10%
A 15% A25%
A50%
A75%
A100%
waarde) wilt u dekking?
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Reconstructieverzekering (alleen mogelijk in combinatie met inventaris/goederenverzekering)
Contracttermijn 10 jaar doorlopend

Ingangsdatum (d-m-j)
MNNNNNNNP
1
Te verzekeren reconstructiekosten
Wilt u reconstructiekosten van de
Anee
Aja
administratie verzekekren?
Zo ja, voor welk bedrag?
¤
aaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Bedrijfsschadeverzekering (vraag 1 en 2)
Contracttermijn 10 jaar doorlopend
Ingangsdatum (d-m-j)
MNNNNNNNP
1
Gevraagde dekking
Dekking
APerfect Aincl. koelschade (alleen voor winkels)
ABrand Aincl. schade door luchtverkeer
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
2
Te verzekeren
Brutowinst
Ajaarbelang
A¤ aaaaaaaaa max. 52 weken
Atweejaarsbelang
A¤ aaaaaaaaa max. 78 weken
max. 104 weken
Adriejaarsbelang
A¤ aaaaaaaaa max. 130 weken
max. 156 weken
Wilt u opname van de accres-/
Anee
Aja (alleen mogelijk vanaf een jaarbelang > ¤ 100.000,­)
decresclausule?
Zo ja, met welk percentage?
A20
A25
A30
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
10

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Wilt u jaarlijks automatische aanpassing
Anee
Aja
van de verzekerde som?
Wilt u meeverzekeren bedrijfsschade door-
Anee
Aja
dat een naburig bedrijf of winkelcentrum,
dat geldt als publiekstrekker, geheel of
gedeeltelijk tijdelijk moet worden gesloten
door gebeurtenissen als door de gevraagde
verzekering worden gedekt?
Zo ja, wilt u dan deze publiekstrekker met
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
adres hiernaast vermelden?
Wilt u nader worden geïnformeerd over de
Anee
Aja
mogelijkheid het zgn. toeleveringsrisico
mee te verzekeren?
Hieronder te verstaan het risico dat uw
bedrijf stagneert als gevolg van bv. brand
bij een belangrijke leverancier.

Wilt u schade door overspanning/inductie
Anee
Aja
als gevolg van bliksem meeverzekeren?
Zo ja, dekking eerst mogelijk na overleg
met de maatschappij.
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Extra kostenverzekering (alleen mogelijk indien niet wordt gekozen voor een bedrijfsschadeverzekering)
Contracttermijn 10 jaar doorlopend

Ingangsdatum (d-m-j)
MNNNNNNNP
1
Gevraagde dekking
Dekking?
APerfect
ABrand Aincl. schade door luchtverkeer
Te verzekeren som
¤
aaaaaaaaaaa (uitkeringstermijn 52 weken)
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Milieuschadeverzekering (vraag 1 t/m 11)
Contracttermijn 10 jaar doorlopend
Ingangsdatum (d-m-j)
MNNNNNNNP
1
Bedrijfsgegevens
Huurt u (een gedeelte van) de
Anee
Aja
(bedrijfs)panden?
Zo ja, welke adressen?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Zo ja, geef een omschrijving van de bedrijfs-
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
activiteiten van de medehuurder(s).
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Verhuurt u (een gedeelte van) uw
Anee
Aja
(bedrijfs)panden?
Zo ja, geef een omschrijving van de bedrijfs-
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
activiteiten van de huurders en de herbouw-
waarde van de panden.
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Wat is de herbouwwaarde van de panden
¤
aaaaaaaaaaa
die u verhuurt?
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Alleen invullen bij agrarische risico's
Wilt u de kosten in verband met het opruimen Anee
Aja
en afvoeren van asbest meeverzekeren?
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
11

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Indien de beantwoording van de volgende vragen daartoe aanleiding geeft, kan een Bodemonder-
zoeksrapport conform NEN 5740 verlangd worden. Bedoeld rapport mag niet ouder zijn dan 3 jaar.
Bij opslag in ondergrondse tanks dient het Bodemonderzoeksrapport conform NEN 5740 (niet ouder
dan 3 jaar) in ieder geval te worden meegezonden, evenals per tank het installatiecertificaat of het
Bewijs van Goedkeuring van het KIWA, het controlerapport m.b.t. de kathodische bescherming en op
water en bezinksel/sludge in de tank(s) en de plattegrond met de ligging van de tank(s), leidingen en
appendages.

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
2
Te verzekeren bedrag
Bij de bepaling van uw keuze dient u rekening te houden met het AMvB-Besluit Tankstations
Milieubeheer en het Besluit Opslaan in Ondergrondse Tanks (BOOT) indien deze van toepassing zijn.

Welke verzekerd bedrag wenst u?
A¤ 1.000.000,­
(standaard)
anders, namelijk (veelvoud van ¤ 250.000,­)
A¤ aaaaaaaaa
Bij een hoger verzekerd bedrag dan
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
¤ 1.250.000,­ graag de reden daarvoor
opgeven.
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
3
Opslag en aanwezigheid milieugevaarlijke stoffen (opgave per risico-/vestigingsadres)
In emballage
Vindt er opslag plaats van vaste en/of vloei-
Anee
Aja. Hoeveel?
aaaaaa liter
aaaaaa kilogram
bare stoffen anders dan in tanks, die een
verontreinigende werking kunnen hebben
op bodem of water, dan wel is er apparatuur
en/of zijn er baden met die stoffen?
Geef per stof de maximale
opslagcapaciteit op:
­ vloeibare verdunningsmiddelen
aaaaaa liter
aaaaaa kilogram
(anders dan water)
­ bestrijdings-/ontsmettingsmiddelen
aaaaaa liter
aaaaaa kilogram
­ vloeibare smeermiddelen
aaaaaa liter
aaaaaa kilogram
­ vloeibare brandstof zoals benzine, petroleum aaaaaa liter
aaaaaa kilogram
diesel/huisbrandolie
­ verf
aaaaaa liter
aaaaaa kilogram
­ vloeibare kunstmest
aaaaaa liter
aaaaaa kilogram
­ dunne mest anders dan in kelders
aaaaaa liter
aaaaaa kilogram
verdeeld over (aantallen):
aaaaaa mestsilo's aaaaaa mestbassins
aaaaaa mestzakken
­ andere stoffen, namelijk aaaaaaaaaaaa aaaaaa liter
aaaaaa kilogram
In bovengrondse tanks?
Anee
Aja
Soort stof
Tankinhoud in m3
Jaardoorzet in m3
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa
In ondergrondse tanks?
Anee
Aja
Ligging in grondwater-
Soort stof
Tankinhoud in m3
Jaardoorzet in m3
beschermingsgebied
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa Anee
Aja
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa Anee
Aja
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa Anee
Aja
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa Anee
Aja
asbest
Wat is het oppervlakte van asbesthoudende
Aminder van 200 m2
dakbedekking en wandbeplating?
A201 - 1200 m2
A1200 - 5000 m2
Ameer dan 5000 m2
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
12

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
4
Wet Milieubeheer
Valt uw bedrijf onder de werking van de Wet
Anee
Aja
milieubeheer of voorheen onder de
Hinderwet?
Zo ja, is er ten behoeve van uw bedrijf een
Anee
Aja
Hinderwet- of Wet milieuvergunning
verleend?
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
5
Vulpunten
Bevinden de vulpunten van de tank(s) zich in
Anee
Aja
Aniet van toepassing
een afsluitbare vloeistofdichte bak van
tenminste 60 liter?
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
6
Bodemsituatie
Is bodemonderzoek verricht rond de
Anee
Aja
Aniet van toepassing
vulpunten, de ondergrondse tanks en de
afleverinstallatie?
Zijn peilbuizen geplaatst voor periodiek
Anee
Aja
Aniet van toepassing
onderzoek van grondwater?
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
7
Aflevering aan motorvoertuigen
Vindt aflevering van motorbrandstoffen
Anee
Aja
Aniet van toepassing
plaats uit boven- en/of ondergrondse tanks?
Dient tegen meerpremie schade ontstaan
Anee
Aja
Aniet van toepassing
door morsverlies bij het tanken van motor-
voertuigen meeverzekerd te worden?
Vindt het tanken plaats boven een
Anee
Aja
Aniet van toepassing
vloeistofdichte verharding?
Zo ja, is hiervoor een Verklaring
Anee
Aja
Aniet van toepassing
Vloeistofdichte Verharding afgegeven?
Is een bodemluchtmonitoringsysteem
Anee
Aja
Aniet van toepassing
geplaatst bij de vloeistofdichte verharding?
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
8
Controle
Zijn door of namens het KIWA de vereiste
Anee
Aja
Aniet van toepassing
jaarlijkse controles uitgevoerd m.b.t. de
kathodische bescherming en op water en
bezinksel/sludge in de tank(s)?
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
9
Afgewerkte olie
Worden de tanks voor afgewerkte olie
Anee
Aja
Aniet van toepassing
jaarlijks geheel geledigd?
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
10 Werkzaamheden bij derden
Zijn er werkzaamheden bij derden?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Geef een nauwkeurige omschrijving van de
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
activiteiten/diensten van uw bedrijf buiten
de eigen bedrijfsterreinen.
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Zijn de werkprocedures en toegepaste
Anee
Aja
producten van uw bedrijf gecertificeerd?
Zo ja, kopie certificaat meezenden.
Wordt bij het uitvoeren van de opdrachten
Anee
Aja
gebruik gemaakt van open vuur?
Levert, installeert, werkt of doet u aan:
­ bodembeschermende voorzieningen?
Anee
Aja, zoals aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
­(onderdelen van) ondergrondse installaties
Anee
Aja, zoals aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
voor opslag en/of transport van stoffen die
een verontreinigende werking kunnen
hebben op bodem en/of water?
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
13

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
­ verwijdering van asbest?
Anee
Aja
­ gevelreiniging anders dan met water?
Anee
Aja
­ grondverzetwerkzaamheden
Anee
Aja
Levert en/of monteert u mestbassins?
Anee
Aja
Hoeveel bedraagt de jaaromzet, exclusief
¤
aaaaaaaaaaa
BTW, van de werkzaamheden bij derden?
Welk deel is dit t.o.v. de totale jaaromzet
aaaaaaaaaaa %
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
11 Schadeverloop
Bij deze vragen dienen feiten vermeld te worden over de voorgeschiedenis van de aanvrager/het
bedrijf en/of andere personen van wie het belang wordt meeverzekerd op deze verzekering, die zijn
voorgevallen in de laatste acht jaar.

Zijn er thans omstandigheden bekend
Anee
Aja
waaronder bodem- of waterverontreiniging
kan zijn ontstaan?
Zo ja, dan de vragen van de bijlage volledig beantwoorden.
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Bijlage
1
Vragen bodem-/waterverontreiniging
Op welk tijdstip of in welke periode is de
MNNNNNNNP
verontreining (vermoedelijk) ontstaan? (d-m-j)
Wat is de (vermoedelijke) oorzaak van de
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
verontreiniging?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Welke stoffen zijn daarbij (vermoedelijk)
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
betrokken?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
In welke hoeveelheden?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Zijn er in het verleden bodemonderzoeken
Anee
Aja
uitgevoerd?
Zo ja, rapport(en) meezenden.
Zijn er bodemonderzoeken uitgevoerd in het
Anee
Aja
kader van de BSB-operatie?
Zo ja, is er al een eventuele saneringsurgentie Anee
Aja
vastgesteld?
Zo ja, wanneer moet de sanering uiterlijk
MNNNNNNNP
plaatsvinden? (d-m-j)
Zijn er peilbuizen op de locatie aanwezig?
Anee
Aja
Zo ja, wordt het grondwater periodiek op
Anee
Aja
verontreiniging onderzocht?
Zo ja, de resultaten van de laatste drie onderzoeken meesturen
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
14

.bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Geldverzekering Detailhandel (vraag 1 t/m 5)
Contracttermijn 10 jaar doorlopend
Ingangsdatum (d-m-j)
MNNNNNNNP
De geldverzekering Detailhandel is bedoeld voor bedrijven met een omzet tot ¤ 454.000.
Deze verzekering is niet bedoeld voor benzinestations, expeditiebedrijven, autohandel e.d..
Premie is dan op aanvraag.
Horecabedrijven, sportscholen, kantines, videotheken en avondwinkels 100% opslag op de
genoemde premie.

1
Omzet
Wat is de contante jaaromzet (incl. BTW)
hoofdbedrijf
¤
aaaaaaaaaaa
van uw bedrijf?
overige vestigingen
¤
aaaaaaaaaaa
totale jaaromzet
¤
aaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
2
Verzekerd bedrag per vestiging
Welk bedrag per gebeurtenis wenst u te
Verzekerd bedrag
Jaarpremie
verzekeren (de premie geldt per vestiging)?
per vestiging
per vestiging
A¤ 2.300,­
A¤ 56,72
A¤ 4.600,­
A¤ 90,76
A¤ 6.900,­
A¤ 124,79
A¤ 9.100,­
A¤ 158,82
A¤ 13.700,­
A¤ 215,55
N.B. Bij een verzekerd bedrag van ¤ 13.700,­ (voor horecabedrijven e.d. bij een verzekerd bedrag van
¤ 4.600,­) is thuisdekking alleen mogelijk wanneer een adequate inbraakwerende voorziening
(brandkast) aanwezig is.

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
3
Brandkast/(vloer)kluis
Is er een brandkast of (vloer)kluis aanwezig?
Anee
Aja
Ain woning
Ain bedrijf
Merk en type
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Is de brandkast verankerd?
Anee
Aja
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
4
Verzekerde zaken
Wenst u nog andere verzekerde zaken mee
Anee
Aja
te verzekeren zoals boeken-, cd-, cadeau-
bonnen, loten, telefoonkaarten e.d.)?
Zo ja, welke en tot welke bedragen?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
5
Ongevallenverzekering
Wenst u het ongevallenrisico mee te
Anee
Aja (premie ¤ 6,81,­ per vestiging)
verzekeren?
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Geldverzekering (vraag 1 t/m 10)
Contracttermijn 5 jaar doorlopend
Ingangsdatum (d-m-j)
MNNNNNNNP
Vervoer van het geld
1 Omzet
Wat is de contante jaaromzet (incl. BTW)
hoofdbedrijf
¤
aaaaaaaaaaa
van uw bedrijf?
overige vestigingen
¤
aaaaaaaaaaa
totale jaaromzet
¤
aaaaaaaaaaa
Aantal personen
Totaal te vervoeren
Bedrag per gebeurtenis
dat vervoert
contante omzet per jaar
Vervoer van/naar bank, PTT Post,
¤
aaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa
MNPpersonen
leveranciers, huis enz.
incassovervoer door:
­ aanvrager
¤
aaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
15

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
­ incasseerders; vertegenwoordigers/
¤
aaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa
MNPpersonen
bezorgers?
Maakt u gebruik van ondernemingen die er
Anee
Aja
hun bedrijf van hebben gemaakt, geld voor
derden te vervoeren?
Zo ja, welk bedrijf?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
2 Incasso
Indien er incassovervoer plaatsvindt:
Geschiedt dit door middel van op kantoor
Anee
Aja
vervaardigde kwitanties/facturen?
Zo nee, hoe is het incasso dan geregeld?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Rekent u met alle personen, die voor u
Anee
Aja
vervoeren, op de dag van transport af?
Zo nee, hoe rekent u dan af?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Graag uitgebreide toelichting.
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Verblijf van het geld
3
Verblijf op kantoor
Verblijf op kantoor tijdens aanwezigheid van
Anee
Aja
de verzekeringnemer of zijn personeel?
Wenst u dit risico te verzekeren?
Anee
Aja, het te verzekeren bedrag
¤
aaaaaaaaaaa
Verblijf op kantoor tijdens afwezigheid van
Anee
Aja
de verzekeringnemer of zijn personeel, mits
geborgen in een goed gesloten, door de
maatschappij goedgekeurde brandkast
of kluis.
Wenst u dit risico te verzekeren?
Anee
Aja, het te verzekeren bedrag
¤
aaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
4
Gegevens brandkasten en kluisdeuren
Merk en type
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Afmetingen en gewicht
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
(binnen- en buitenmaten)
Hoeveel sleutels zijn er, wie bewaren ze
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
en waar?
Is er een afstortmogelijkheid?
Anee
Aja
Is er een tijdvertragend slot?
Anee
Aja
Zo ja, is dat in gebruik?
Anee
Aja
Is er een tijdslot?
Anee
Aja
Zo ja, is dat in gebruik?
Anee
Aja
Is de brandkast verankerd?
Anee
Aja
Is de brandkast, of de ruimte waarin deze
Anee
Aja
zich bevindt, beveiligd d.m.v. een alarm-
installatie?
Zo ja, graag toelichting
Astil alarm
Aluid alarm
Aanders, te weten
aaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Merk
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Installateur
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Frequentie onderhoudsbeurten
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Kopie van het onderhoudscontract meezenden s.v.p.
Brandkasten beneden 1.000 kg moeten verankerd zijn.

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
5
Verblijf in de woning
Wenst u dit risico te verzekeren?
Anee
Aja
Zo ja, graag opgave van het te verzekeren
¤
aaaaaaaaaaa
bedrag.
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
16

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Opgave van naam en functie van degene
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
bij wie de waarden thuis dienen te zijn
verzekerd.
Is er een brandkast of kluis aanwezig?
Anee
Aja
Zo ja, graag opgave van merk en type.
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
6
Verblijf in safeloket
Wenst u dit risico te verzekeren?
Anee
Aja
Zo ja, graag opgave van het te verzekeren
¤
aaaaaaaaaaa
bedrag.
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
7
Verblijf in de nachtkluis van een bankinstelling
Wenst u dit risico te verzekeren?
Anee
Aja
Zo ja, graag opgave van het te verzekeren
¤
aaaaaaaaaaa
bedrag.
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
8
Verzekerde zaken
Wenst u nog andere verzekerde zaken mee
Anee
Aja
te verzekeren zoals boeken-, cd-, cadeau-
bonnen, loten, telefoonkaarten e.d.)?
Zo ja, welke en tot welke bedragen?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
9
Ongevallen
Wenst u dit risico te verzekeren?
Anee
Aja
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
10 Gegevens personeel
Heeft iemand van uw personeel zich wel-
Anee
Aja
eens aan een (poging tot) vermogens-
misdrijf schuldig gemaakt?
Verlangt u gunstige inlichtingen, alvorens
Anee
Aja
personeel aan te stellen?
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
AOV Zelfstandigen
(ook de vragen bij Gezondheidsverklaring ArbeidsOngeschiktheidsVerzekering volledig
(vraag 1 t/m 9)
beantwoorden s.v.p.)
Ingangsdatum (d-m-j)
MNNNNNNNP
De verzekering gaat in op het tijdstip dat er tussen de aanvrager en de verzekeraar overeenstemming
is bereikt over de verzekeringsvoorwaarden en/of de premie.

AAOV (contractsduur 5 jaar doorlopend). Vraag 5 niet invullen.
AInstap-AOV: uitsluitend ongevallenrisico (contractsduur 5 jaar aflopend). Vraag 4 en 5 niet invullen.
AMaandlasten AOV (contractsduur minimaal 5 jaar aflopend). Vraag 2 t/m 4 niet invullen.
ABasis AOV (contractsduur 5 jaar doorlopend). Vraag 1 t/m 3 en 5 niet invullen.
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
1
Kandidaat-verzekerde
Naam en voorletter(s)
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Aman
Avrouw
Adres
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa huisnr. MNNNP
Postcode en woonplaats
MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Geboortedatum
dag
MNP
maand
MNP
jaar
MNNNP
Nationaliteit
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Telefoonnummer
MNNNNNNNNNP
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
2
AOV en Instap-AOV Rubriek A
Verzekering voor het eerste jaar van arbeidsongeschiktheid

Welk bedrag wenst u op jaarbasis te
¤
aaaaaaaaaaa met een wachttijd van
verzekeren?
A2 wk. A1 mnd. A2 mnd. A3 mnd. A6 mnd.
Welke verzekeringsvorm wenst u?
Agelijkblijvend
A3% samengesteld klimmend
Aberoepsarbeidsongeschiktheid
Apassende arbeid
Agangbare arbeid
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
17

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Wenst u een Keuze AOV te sluiten?
Anee
Aja
Geldt niet voor Instap-AOV.
Zo ja, vanaf welk arbeidsongeschiktheids-
A45%
A55%
A65%
A80%
percentage?
Tot welke eindleeftijd wenst u de
tot
MNPjaar (55, 60, 62, 65 jaar)
verzekering te sluiten?
Welke tariefvorm wenst u te sluiten?
Acombinatietarief
Astandaardtarief
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
3
AOV en Instap-AOV Rubriek B
Verzekering voor de volgende jaren van arbeidsongeschiktheid

Welk bedrag wenst u op jaarbasis te
¤
aaaaaaaaaaa
verzekeren?
Welke verzekeringsvorm wenst u?
Agelijkblijvend
A3% samengesteld klimmend
Wenst u een Keuze AOV te sluiten?
Anee
Aja
Geldt niet voor Instap-AOV.
Zo ja, vanaf welk arbeidsongeschiktheids-
A45%
A55%
A65%
A80%
percentage?
Tot welke eindleeftijd wenst u de
tot
MNPjaar (55, 60, 62, 65 jaar)
verzekering te sluiten?
Welke tariefvorm wenst u te sluiten?
Acombinatietarief
Astandaardtarief
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
4
Basis AOV
De hoogte van de verzekerde jaarrrentie bedraagt ¤ 12.000,­
Indien u een lagere jaarrente wenst te verzekeren s.v.p. hierna vermelden:
¤
aaaaaaaaaaa
Voor het instellen van de mate van arbeidsongeschiktheid zal worden uitgegaan
van het arbeidsongeschikheidscriterium passende arbeid en een uitkerings-
drempel van 45% arbeidsongeschiktheid.
Indien u een ander arbeidsongeschiktheids-
Aberoepsarbeidsongeschiktheid
Auitkeringsdrempel 25%
criterium en/of lagere uitkeringsdrempel
wenst s.v.p. hierna aankruisen:
Tot welke eindleeftijd wenst u de verzekering A55
A60
A62
A65
te sluiten?
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
5
Maandlasten AOV
Welke soort maandlasten wilt u verzekeren?
Ahypotheek
¤
aaaaaaaaaaa
Alening
¤
aaaaaaaaaaa
Aanders
¤
aaaaaaaaaaa
Toelichting aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Welk gedeelte van deze lasten wilt u
¤
aaaaaaaaaaa (minimaal ¤ 325,­ maximaal ¤ 1.675,­)
verzekeren (afronden op ¤ 25,­)?
Vanaf welk arbeidsongeschiktheids-
Avanaf 80% = 100% uitkering
percentage wenst u de uitkering?
Avanaf 65% = 100% uitkering
Welke looptijd wenst u (hele jaren)?
MNPjaar
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
6
Bedrijfs-/Beroepsgegevens van de (kandidaat-)verzekerde
Wat is de aard van het bedrijf?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
b Welk beroep/functie oefent u uit?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
­ in loondienst
Anee
Aja
­ DGA
Anee
Aja
Hoeveel uren werkt u gemiddeld per week?
aaaaaa uren per week
Waaruit bestaan uw werkzaamheden?
aaaaaa % commercieel /administratief
aaaaaa % toezichthoudend / leidinggevend
aaaaaa % reizen / bezorgen
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
18

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Uitvoerende werkzaamheden, graag
aaaaaa %
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
uitgebreid beschrijven
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaa %
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Houtbewerkingsmachine(s) bedienend
aaaaaa uur per week
Heeft u een eigen bedrijf?
Anee
Aja
Hoeveel mensen heeft u in dienst
MNNPmensen
(gemiddeld)?
Sinds welke datum werkt u zelfstandig?
MNNNNNNNP
Heeft u een seizoensbedrijf? Zo ja, toelichten Anee
Aja, toelichting
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Heeft u behalve het onder 6 b bedoelde
Anee
Aja, nl
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
beroep nog een nevenberoep?
j Hoe groot was, in de afgelopen drie jaar,
Jaar
uw nettowinst(aandeel) uit onderneming,
resp. bij loondienst uw bruto-inkomen uit
aaaaaa aaaaaa aaaaaa
arbeid volgens uw aangifte inkomsten-
A
A
A
minder dan ¤ 12.000,­
belasting?
A
A
A
¤ 12.000,­ tot ¤ 20.000,­
A
A
A
¤ 20.000,­ tot ¤ 30.000,­
A
A
A
¤ 30.000,­ tot ¤ 40.000,­
A
A
A
¤ 40.000,­ tot ¤ 50.000,­
A
A
A
¤ 50.000,­ tot ¤ 70.000,­
A
A
A
meer dan ¤ 70.000,­
Wilt u grote inkomensschommelingen
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
s.v.p. toelichten?
Was dit winst resp. inkomen in uw huidige
Ahuidig bedrijf
Avorig bedrijf/beroep
bedrijf of vorig bedrijf/beroep?
Aanders, nl
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Indien u startend ondernemer bent, wilt u
Ainkomen uit vorig bedrijf/beroep
dan toelichten waarop u de aangevraagde
Aondernemersplan
jaarrenten heeft gebaseerd?
Aja anders, nl
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Vormen de aangevraagde jaarrenten
Aja
Anee
aaaaaa % s.v.p. toelichten
tesamen met overige voorzieningen bij
arbeidsongeschiktheid ten hoogste 80%
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
van de onder 6 j genoemde inkomsten?
Hoe lang oefent u uw bedrijf/beroep al uit?
MNPjaar
Welk(e) beroep(en) heeft u voorheen
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
uitgeoefend?
Welke (beroeps)opleidingen heeft u
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa diploma
Anee
Aja
genoten?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa diploma
Anee
Aja
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa diploma
Anee
Aja
Reist u beroepsmatig naar het buitenland?
Anee
Aja, naar aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
ca.
aaaaaa maal per jaar
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
7
Andere activiteiten
Welke sporten beoefent u?
Als amateur
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
(Semi)professioneel
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Bent u jonger dan 23 jaar en berijdt u
Anee
Aja
regelmatig een motorfiets of scooter?
Zo ja, wilt u dit risico dan meeverzekeren?
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
8
Arbeidsgeschiktheid
Bent u momenteel arbeidsongeschikt of bent Anee
Aja
bent u de afgelopen 60 dagen arbeidsonge-
schikt geweest?
Heeft u momenteel recht op een uitkering
Anee
Aja, namelijk
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
krachtens een (wettelijke) arbeidsongeschikt-
heidsvoorziening of hiervoor een aanvraag
ingediend?
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
19

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
9
Eerdere verzekeringen
Bent u op dit moment vrijwillig of verplicht
Anee
Aja, welke?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
verzekerd tegen arbeidsongeschiktheid bij
een verzekeringmaatschappij of
Waar? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
uitvoeringsinstelling (UVI)?
Heeft u vroeger een levens-, een ongevallen-, Anee
Aja, welke verzekering?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
ziekten-, ziektekosten- of arbeidsonge-
schiktheidsverzekering aangevraagd?
Polisnummers
MNNNNNNNNNNNP
MNNNNNNNNNNNP
Maatschappij
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Vraagt u op dit moment een levens-, een
Anee
Aja, welke verzekering? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
ongevallen-, ziekten-, ziektekosten-,
arbeidsongeschiktheidsverzekering aan?
Polisnummers
MNNNNNNNNNNNP
MNNNNNNNNNNNP
Maatschappij
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Bedragen?
¤
aaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa
Bent u hiervoor onlangs gekeurd?
Anee
Aja
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Gratis voorlopige dekking ongevallenrisico
Met de acceptatie van een nieuwe arbeidsongeschiktheidsverzekering (0f de uitbreiding van een reeds
bestaande arbeidsongeschiktheidsverzekering) kan vanwege het medische traject enige tijd gemoeid
zijn. In deze periode verlenen wij gratis voorlopige dekking voor arbeidsongeschiktheid als
rechtstreeks en uitsluitend gevolg van een ongeval.
Als het aanvraagformulier door de maatschappij uiterlijk 4 dagen na ondertekening wordt ontvangen,
gaat de voorlopige dekking in op het moment van ondertekening.
Als het aanvraagformulier later dan 4 dagen na ondertekening door de maatschappij wordt ontvangen,
gaat de voorlopige dekking pas in op het moment van ontvangst.
Heeft u ­ indien noodzakelijk ­ een keuring
Anee
Aja
geregeld?
Zo ja, waar?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Wanneer (d-m-j)?
MNNNNNNNP
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
20

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
AOV Gezondheidsverklaring ArbeidsOngeschiktheidsVerzekering
Toelichting op doel en gebruik van de gezondheidsverklaring
Het belang van goed gegeven informatie
Het doel van de door u te geven gezondheidsverklaring is, om onze
Met een naar waarheid en volledig beantwoorde gezondheids-
geneeskundig adviseur in staat stellen te beoordelen of het
verklaring voorkomt u dat de verzekeraar zich op nietigheid van de
medisch risico van de aangevraagde verzekering kan worden
verzekering kan beroepen en eventuele toekomstige uitkeringen en
aanvaard, al dan niet normaal. Daarom is het van groot belang, dat u
ook, premierestitutie bij arbeidsongeschiktheid, in gevaar kunnen
de gestelde vragen naar waarheid, zo volledig mogelijk en zonder
komen.
enig voorbehoud, beantwoordt.
Toelichting op de Wet op de Geneeskundige
Waar moet u bij de invulling van de gezondheidsverklaring aan
Behandelingsovereenkomst (WGBO)
denken?
Medische gegevens worden onder beheer van onze geneeskundig
Ook als uw gezondheidstoestand ooit aanleiding heeft
adviseur strikt vertrouwelijk behandeld. Deze gegevens zullen nooit
gegeven tot bepaalde klachten waarvan u meent dat deze 'slechts'
aan derden worden verstrekt, tenzij u vooraf daarvoor uw
onbelangrijk waren, dient u die toch te vermelden.
schriftelijke toestemming heeft gegeven.
Zo komt het nogal eens voor dat men de vraag of men weleens een
specialist heeft geraadpleegd met 'nee' beantwoordt, omdat de
Sinds 1 april 1995 geldt de WGBO. Alvorens de geneeskundig
desbetreffende arts geen afwijking heeft geconstateerd of geen
adviseur de maatschappij zal gaan adviseren omtrent de vraag of u
behandeling nodig achtte. Toch moeten het feit dat u bent onderzocht
voor acceptatie in aanmerking komt en zo ja, in hoeverre dat met of
en ander gevraagde gegevens - in uw ogen misschien onbelangrijke -
zonder afwijkende voorwaarden kan plaatsvinden, heeft u het recht
worden vermeld, opdat de geneeskundig adviseur een zo goed
hierover als eerste te worden geïnformeerd. Het gebruik van dit
mogelijk en afgewogen oordeel kan geven. Hoe vollediger de
recht is echter alleen zinvol indien de geneeskundig adviseur
informatie, des te beter de acceptatie.
medische redenen aanwezig acht om de maatschappij acceptatie
Ook op vragen die eventueel bij een eerdere gelegenheid door u
te ontraden of bepaalde afwijkende voorwaarden te adviseren.
werden beantwoord, wordt thans opnieuw een antwoord van u
Indien u van dit recht gebruik wenst te maken, verzoeken wij dit
gevraagd.
vooraf schriftelijk aan onze geneeskundig adviseur kenbaar te
maken.
Het is mogelijk dat de geneeskundig adviseur meer informatie
Volledigheidshalve wijzen wij u erop dat het gebruikmaken van dit
gewenst acht. Om die te verkrijgen kan hij b.v. een (aanvullende)
recht tot vertraging van de acceptatieprocedure kan leiden.
keuring door een arts vragen.
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
1
Verklaring van de (kandidaat-)verzekerde
Naam en voornamen
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Aman
Avrouw
Adres
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa huisnr.
MNNNNNP
Postcode en woonplaats
MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Geboortedatum
dag
MNP
maand
MNP
jaar
MNNNP
Polisnummer
MNNNNNNNNNNNP
Lengte
MNNPcm
Gewicht nu
MNNPkg
Gewicht vorig jaar
MNNPkg
Bent u links- of rechtshandig?
Alinks
Arechts
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
2
Familiegeschiedenis
in leven
overleden
leeftijd
gezondheids-
leeftijd bij jaar van
oorzaak van
toestand
overlijden overlijden overlijden
(eigen) vader
MNP
aaaaaaaaaaaaa MNP
MNP
aaaaaaaaaaaaa
(eigen) moeder
MNP
aaaaaaaaaaaaa MNP
MNP
aaaaaaaaaaaaa
partner
MNP
aaaaaaaaaaaaa MNP
MNP
aaaaaaaaaaaaa
broers, aantal
aaaaaa
MNP
aaaaaaaaaaaaa MNP
MNP
aaaaaaaaaaaaa
zusters, aantal
aaaaaa
MNP
aaaaaaaaaaaaa MNP
MNP
aaaaaaaaaaaaa
kinderen, aantal
aaaaaa
MNP
aaaaaaaaaaaaa MNP
MNP
aaaaaaaaaaaaa
Komen of kwamen in uw naaste familie
Anee
Aja
(ook grootouders, ooms en tantes) gevallen
voor van erfelijke ziekten, suikerziekte,
beroerte, cystenieren, hart- en vaatziekten
of spierziekten?
Zo ja, welke en bij wie?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
3
Arbeidssituatie
Bij antwoord 'ja' s.v.p. uw antwoord toelichten op het toelichtingenblad.
Bent u in het verleden om gezondheidsredenen langer dan 2 weken niet in staat geweest uw
Anee
Aja
werkzaamheden volledig te verrichten?
Bent u ooit om gezondheidsredenen van beroep veranderd?
Anee
Aja
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
21

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
4
Ogen/oren
Bij antwoord 'ja' s.v.p. uw antwoord toelichten op het toelichtingenblad.
Is het gehoor aan één of beide oren gestoord?
Anee
Aja
Draagt u een bril of contactlenzen?
Anee
Aja
sterkte: links
aaaaaa rechts
aaaaaa
Heeft u nog problemen met zien als u uw bril of contactlenzen draagt?
Anee
Aja
Heeft u nog andere klachten of aandoeningen aan de ogen of oren (gehad)?
Anee
Aja
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
5
Ziektegeschiedenis
Bij antwoord 'ja' s.v.p. uw antwoord toelichten op het toelichtingenblad.
Heeft u of heeft u ooit gehad:
­ problemen met de slaap of eetlust
Anee
Aja
­ aandoeningen/klachten van mond, neus of keel
Anee
Aja
­ astma, bronchitis, langdurig hoesten, pleuritis, of andere aandoeningen/klachten van longen of
Anee
Aja
luchtwegen
­ ziekten van hart of bloedvaten, beklemming of pijn op de borst
Anee
Aja
­ hartkloppingen, kortademigheid, verhoogde bloeddruk
Anee
Aja
­ suikerziekte, schildklieraandoening, verhoogd cholesterol
Anee
Aja
­ aandoeningen/klachten van maag, darmen, galblaas, lever, alvleesklier
Anee
Aja
­ aandoeningen/klachten van nieren, urinewegen, blaas, geslachtsorganen
Anee
Aja
­ suiker, eiwit, of andere afwijkingen in urine
Anee
Aja
­ aandoeningen/klachten van ledematen of gewrichten waaronder knieën (b.v. meniscusletsel)
Anee
Aja
­ acuut of chronisch reuma, jicht, spier- of zenuwpijnen, zenuwontsteking, schouderpijnen, tennisarm
Anee
Aja
­ rugklachten, spit, hernia, ischias, kromme rug of andere rugafwijkingen
Anee
Aja
­ overwerktheid, overspannenheid, oververmoeidheid, hyperventilatie, depressie, zenuwziekte, stress,
Anee
Aja
andere psychische klachten
­ (kinder)verlamming, toevallen, duizelingen, hoofdpijnen
Anee
Aja
­ bloedziekten, bloedarmoede, klierziekten
Anee
Aja
­ klachten of aandoeningen van de huid, hooikoorts, eczeem, allergie, fistels
Anee
Aja
­ trombose, spataderen, open been, kuitpijn bij lopen
Anee
Aja
­ een andere aangeboren of verkregen aandoening, klacht, ziekte of afwijking
Anee
Aja
Heeft u ooit een ongevalsletsel gehad?
Anee
Aja
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
6
Onderzoeken
Bij antwoord 'ja' s.v.p. uw antwoord toelichten op het toelichtingenblad.
Heeft u ooit een röntgen-, echografisch-, of een scanonderzoek ondergaan?
Anee
Aja
Bent u ooit afgekeurd, bijvoorbeeld voor een betrekking, bloeddonatie of militaire dienst?
Anee
Aja
Is uw bloed weleens onderzocht, bijvoorbeeld op bloedziekten, suikerziekte, nierziekten,
Anee
Aja
vetgehalte (bijvoorbeeld cholesterol) of geelzucht (hepatitis)?
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
7
Behandelingen
Bij antwoord 'ja' s.v.p. uw antwoord toelichten op het toelichtingenblad.
Heeft u het laatste jaar uw huisarts geraadpleegd?
Anee
Aja
Heeft u ooit een specialist geraadpleegd?
Anee
Aja
Bent u ooit behandeld door een psycholoog of psychotherapeut?
Anee
Aja
Bent u ooit behandeld door een fysiotherapeut en/of manueel therapeut?
Anee
Aja
Bent u ooit geweest bij een beoefenaar van een alternatieve geneeswijze, bijvoorbeeld homeopathie
Anee
Aja
of acupunctuur?
Bent u ooit behandeld door een behandelaar, anders dan hierboven staat vermeld?
Anee
Aja
Staat u nu nog onder controle of behandeling van een van de hierboven genoemde behandelaars?
Anee
Aja
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
22

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Bij antwoord 'ja' s.v.p. uw antwoord toelichten op het toelichtingenblad.
Bent u ooit in een ziekenhuis, kliniek, sanatorium of inrichting opgenomen geweest?
Anee
Aja
Heeft u ooit een consultatiebureau of hulpverlenersbureau bezocht?
Anee
Aja
Heeft u ooit een operatie ondergaan?
Anee
Aja
Heeft u een rust- of ligkuur gedaan?
Anee
Aja
Gebruikt(e) u geneesmiddelen?
Anee
Aja
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
8
Gewoonten
Rookt u of heeft u in het verleden gerookt?
Anee
Aja
­ Sinds welke leeftijd, wat en hoeveel per dag? MNP
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaa per dag
­ Indien gestopt, op welke leeftijd?
MNP
Drinkt u alcohol of heeft u in het verleden alcohol gedronken?
Anee
Aja
­ Sinds welke leeftijd, wat en hoeveel per dag? MNP
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaa per dag
­ Indien gestopt, op welke leeftijd?
MNP
Gebruikt u drugs of heeft u in het verleden drugs gebruikt?
Anee
Aja
­ Sinds welke leeftijd, wat en hoeveel per dag? MNP
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaa per dag
­ Indien gestopt, op welke leeftijd?
MNP
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
9
Overig
a Heeft u aids?
Anee
Aja
b Zijn in uw bloed HIV-antistoffen aangetoond (bent u seropositief)?
Anee
Aja
c Heeft u in het buitenland een bloedtransfusie ondergaan?
Anee
Aja
d Zo ja, in welke jaar?
MNNNP
e En in welk land?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
f Gebruikt(e) u in de afgelopen periode van vijf jaar intraveneus drugs?
Anee
Aja
g Zo ja, heeft u hierbij weleens niet-steriel materiaal (naalden en spuiten) gebruikt?
Anee
Aja
h Wordt u, of bent u de afgelopen periode van vijf jaar, behandeld wegens een sexueel overdraagbare
Anee
Aja
aandoening?
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
HIV-test
Een bevestigend antwoord op de vragen 9c, f of h kan voor de
Medewerking aan de aidstest wordt eveneens gevraagd indien met
medisch adviseur van de verzekeringmaatschappij aanleiding zijn te
de thans aangevraagde verzekering, eventueel in combinatie met
besluiten tot een nader onderzoek waarop eventueel een test op HIV- reeds gesloten arbeidsongeschiktheidsverzekeringen of thans
antistoffen (aidstest) kan volgen. De omstandigheden waarin tot een
lopende aanvragen, het grensbedrag voor rubriek A van
dergelijke test kan worden besloten en de voorwaarden die daarbij in ¤ 30.000,­ en/of voor rubriek B van ¤ 20.000,­ wordt bereikt of
acht dienen te worden genomen, zijn opgenomen in een
overschreden.
gedragscode.
Erfelijkheidsonderzoek
Volgens die gedragscode, die de instemming heeft van de regering
en van de Tweede Kamer, kan alleen tot een aidstest worden
Onder erfelijkheidsonderzoek wordt verstaan: een onderzoek door
overgaan indien:
of via een arts op chromosomaal of DNA-niveau naar erfelijke
­ vraag 9c met 'ja' is beantwoord en een bloedtransfusie is
eigenschappen.
ondergaan in een land waarin de bloedvoorziening niet voldoende
tegen HIV-besmetting beveiligd kan worden;
De kandidaat-verzekerde dient ziekteverschijnselen verbonden aan
­ uit de beantwoording van vraag 9g blijkt dat niet altijd steriel
een erfelijke ziekte altijd op te geven. Onder erfelijke ziektes wordt
materiaal is gebruikt;
o.m. verstaan: de ziekte van Huntington en myotone dystrofie.
­ vraag 9h met 'ja' is beantwoord en vervolgens is gebleken dat in de
afgelopen periode van vijf jaar een behandeling heeft plaatsgehad
Daarnaast dient, als de verzekerde bedragen een keuring vereisen,
wegens anale gonorroe.
informatie te worden gegeven over een bij de kandidaat-verzekerde
en/of bij een van diens/haar bloedverwanten verricht
Het spreekt vanzelf dat het nader onderzoek zich tot deze drie
erfelijkheidsonderzoek.
omstandigheden zal beperken. Als het antwoord op de vragen 9a
t/m 9h ontkennend luidt of indien het nader onderzoek als gevolg
Als er geen keuring is vereist dan hoeft er geen informatie te worden
van een positieve beantwoording van de vragen 9a t/m 9h
gegeven over erfelijkheidsonderzoek bij de kandidaat-verzekerde en
seropositiviteit niet aanmerkelijk maakt, of indien een eventuele test
over erfelijkheidsonderzoek en/of erfelijke ziektes van diens/haar
(c.q. een eventuele bevestigingstest) niet wijst op seropositiviteit,
bloedverwanten. Bij een keuring hoeft eveneens geen informatie
dan wordt de verzekering verleend mits de aanvraag op de overige
over erfelijke ziektes bij bloedverwanten te worden verstrekt.
gronden acceptabel wordt geacht.
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
23

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Ondertekening
Ik, (kandidaat-)verzekerde, verklaar dat de gestelde vragen door mij zijn begrepen en eigenhandig naar
waarheid en volledig zijn beantwoord. Ik ben mij ervan bewust dat verzwijging van gegevens of onjuiste
of onvolledige opgave de maatschappij van haar verplichtingen kan ontslaan.
Plaats
Datum
Handtekening (kandidaat-)verzekerde
aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Toelichtingenblad
Per aandoening/klacht/probleem s.v.p. de onderstaande vervolgvragen beantwoorden.
U kunt n.a.v. diverse vragen uit de vragenlijst naar dit toelichtingenblad zijn verwezen.
Op deze wijze verstrekt u volledige informatie.

Aandoeningen/klacht/probleem
aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa
Op welke plaats?1
aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa
Hoe lang klachten gehad?
aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa
Wanneer meest recent opgetreden?
aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa
Meerdere malen aan geleden?
Anee
Aja
Anee
Aja
Anee
Aja
Geheel genezen?
Anee
Aja
Anee
Aja
Anee
Aja
Door welke soort behandelaar behandeld?2
aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa
Op welke wijze behandeld?
aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa
Nog onder behandeling of controle?
Anee
Aja
Anee
Aja
Anee
Aja
Ooit hiervoor afgekeurd bij:
­ militaire dienst?
Anee
Aja
Anee
Aja
Anee
Aja
­ betrekking?
Anee
Aja
Anee
Aja
Anee
Aja
­ verzekering?
Anee
Aja
Anee
Aja
Anee
Aja
Is er sprake geweest van ziekteverzuim of
Anee
Aja
Anee
Aja
Anee
Aja
arbeidsongeschiktheid?
­ thans, hoelang?
aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa
­ in het verleden, hoelang?
aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa
Medicijnen gebruik(t)?
­ naam medicijn
aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa
­ aantal per dag
MNNP
MNNP
MNNP
­ hoe lang?
aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Overige opmerkingen:
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
1
Als er sprake is van een aandoening/probleem/klacht i.v.m. ledematen, gewrichten,
huid, spieren, zenuwen, trombose of spataderen, dan graag de plaats (b.v. linkerboven-
arm, rechteronderbeen, achterhoofd, enz.) van de aandoening vermelden.
2
Behandelaars zijn o.a. huisarts, specialisten (cardioloog, neuroloog, etc.), psycholoog
en homeopaat.
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
24

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Aansprakelijkheidsverzekering Voor Bedrijven (vraag 1 t/m 15)
Contracttermijn 10 jaar doorlopend
Ingangsdatum (d-m-j)
MNNNNNNNP
Voor de volgende doelgroepen graag het speciale bijlageformulier van Mijn NN.nl printen, invullen en
bij deze aanvraag voegen:
- Landbouwers; - Architecten en raadgevende ingenieurs; - Medische beroepen; -
Onderwijsinstellingen; - verenigingen.

1
Voorrisico
Altijd invullen s.v.p.
De standaarddekking van de aansprakelijkheidsverzekering is niet geldig voor aanspraken of
omstandigheden die voortvloeien uit een handelen of nalaten dat heeft plaatsgevonden vóór de
ingangsdatum. Hiervoor kan een aanvullende dekking worden verstrekt: dekking voor het voorrisico.
De premie voor deze dekking is afhankelijk van de periode waarover het voorrisico moet worden
meeverzekerd. Wij adviseren u meeverzekering van het voorrisico nadrukkelijk te overwegen.

Wilt u het voorrisico meeverzekeren?
Aja
Anee, ga verder met vraag 2.
Vanaf welk jaar tot aan de ingangsdatum
MNNNP
wilt u het voorrisico meeverzekeren?
Wilt u de voorrisicopremie gespreid betalen? Anee
Aja, over aaaaaa jaren (maximaal 6 jaren)
Indien over deze periode loon en omzet
premieloon WW voor aftrek franchise
¤
aaaaaaaaaaa
meer dan 25% afwijken van die van het
huidige boekjaar, wilt u deze dan
jaaromzet exclusief BTW
¤
aaaaaaaaaaa
specificeren?
lonen van uitzendkrachten
¤
aaaaaaaaaaa
De volgende vragen hebben betrekking op de periode waarover het voorrisico moet worden meeverzekerd.
Antwoordt u met 'ja', wilt u dit dan toelichten (eventueel op een bijlage)?

Werd er met stoffen of werkmethoden
gewerkt:
­ waarvan het gebruik of de toepassing
Anee
Aja, nl.
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
inmiddels door wettelijke maatregelen aan
voorschriften zijn gebonden?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
­ waarvoor nu een verbod geldt?
Anee
Aja, nl.
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
­ waarvan (nu) algemeen bekend is dat die
Anee
Aja, nl.
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
stoffen of werkmethoden schadelijk zijn
(bijv. asbest of oplosmiddelen)?
Zijn er door de toezichthoudende
Anee
Aja, nl.
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
(overheids)instantie(s) op- of aanmerkingen
over de veiligheid gemaakt, danwel voor-
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
schriften gesteld?
Is de huidige situatie bij uw bedrijf anders
dan in het verleden op het gebied van:
­ de werkzaamheden
Anee
Aja, nl.
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
­ het productassortiment
Anee
Aja, nl.
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
­ de arbeidsomstandigheden (veiligheid)
Anee
Aja, nl.
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
­ de leveringsvoorwaarden
Anee
Aja, nl.
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Zo ja, toelichting geven s.v.p.
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
2
Bedrijfsgegevens
Altijd invullen s.v.p.
Verricht u, of iemand namens u,
Anee
Aja
werkzaamheden bij derden?
Worden er brandgevaarlijke werkzaamheden Anee
Aja
verricht?
Zo ja, welke werkzaamheden?
Alassen
Averfafbranden
Asnijden
Adakbedekkingswerkzaamheden
Aslijpen
Aanders, nl.
Avlamsolderen
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
25

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Worden er werkzaamheden uitbesteed?
Anee
Aja
Zo ja, welke werkzaamheden en aan wie?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Werkt u met vaste onderaannemers?
Anee
Aja
Oefent u eindcontrole uit op de verrichte
Anee
Aja
werkzaamheden?
Maakt uw bedrijf deel uit van een groep/
Anee
Aja, organisatieschema meezenden s.v.p.
holding?
Heeft u bedrijfspanden in eigendom?
Anee
Aja
Verhuurt u (een gedeelte van) uw
Anee
Aja
bedrijfspanden?
Zo ja, geef een omschrijving van de
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
bedrijfsactiviteiten van de huurders en de
herbouwwaarde van de verhuurde panden
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Worden er schadelijke zaken/stoffen
Anee
Aja, beantwoord de onderstaande vragen s.v.p.
opgeslagen in de panden waarin u uw bedrijf
uitoefent en/of in de panden die u
(gedeeltelijk) verhuurt?
­ Welke zaken/stoffen en in welke
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
hoeveelheden?
­ Welke preventiemaatregelen zijn daarvoor
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
genomen?
­ Wordt aan de overheidsvoorschriften
Anee
Aja
voldaan?
Zo nee, toelichten s.v.p.
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
3
Opdrachtgevers en afnemers
Wie zijn uw belangrijkste opdrachtgevers,
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
afnemers, eindgebruikers? Geef ook een
verdeling in particulieren en bedrijven.
Particulieren
MNNP%
Bedrijven
MNNP%
Binnen welke bedrijfstakken zijn uw
MNNP%
industrie
opdrachtgevers, afnemers, eindgebruikers
werkzaam? Geef hierbij ook een verdeling in MNNP%
groothandel
procenten.
MNNP%
kleinhandel
MNNP%
anders, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
4
Te verzekeren bedrag
Welk bedrag wenst u te verzekeren?
A¤ 1.135.000,­ per aanspraak
A¤ 2.269.000,­ per aanspraak
Aanders, nl.
¤
aaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
26

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
5
Productaansprakelijkheid
Onder productaansprakelijkheid wordt verstaan schade veroorzaakt door producten die door uw bedrijf
worden gefabriceerd, behandeld, bewerkt, geïmporteerd, geëxporteerd en/of verkocht.

Handelt u onder uw eigen naam?
Anee
Aja
Vul het onderstaande schema in met de door uw bedrijf geproduceerde of verhandelde producten.
Soort product en productgroepen*
Gebruiksdoel of toepassing
Jaaromzet
Jaaromzet van import/
productie buiten de EU
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa
Voldoen uw producten aan de overheids-
Anee
Aja
voorschriften?
Worden de producten door u bewerkt?
Anee
Agemodificeerd
Amaken van bijsluiters of
Averpakt/geëtiketteerd
gebruiksaanwijzingen
Ageassembleerd
Aanders, nl.
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
6
Inkoop- en leveringsvoorwaarden
Gebruikt u leveringsvoorwaarden of
Anee
Aleveringsvoorwaarden
Ainkoopvoorwaarden
inkoopvoorwaarden?
Zo ja, kopie voorwaarden meezenden s.v.p.
Voegt u deze leveringsvoorwaarden of
Anee
Aja, op welke wijze?
inkoopvoorwaarden altijd bij?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Hanteren ondernemingen aan wie u
Anee
Aja, voorwaarden meezenden s.v.p.
producten/diensten levert
(inkoop)voorwaarden?
Hanteren toeleveranciers waarvan u
Anee
Aja, voorwaarden meezenden s.v.p.
producten afneemt (leverings)voorwaarden?
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
7
Kwaliteit
Zijn de werkprocedures binnen uw bedrijf
Anee
Avastgelegd
Agecertificeerd
vastgelegd en/of gecertificeerd?
Op welke wijze/volgens welke norm?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Sinds wanneer? (d-m-j)
MNNNNNNNP
Controleert u:
­ ingekochte/verkochte grondstoffen/
Anee
Aja
onderdelen/halffabrikaten?
­ eindproducten?
Anee
Aja
Hoe worden de resultaten van deze
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
controles vastgelegd?
Is er bij eventuele calamiteiten na te gaan aan
Anee
Aja
wie bepaalde (serie)producten zijn verkocht?
Vindt hiervan registratie plaats?
Anee
Aja
Hoe lang bewaart u deze registratie?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
8
Klachten
Beschikt u over een klachtenregistratie?
Anee
Aja
Is er de laatste vijf jaar geklaagd over door uw Anee
Aja
bedrijf geleverde producten of uitgevoerde
werkzaamheden?
Zo ja, s.v.p. toelichten* hoe de klachten zijn
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
behandeld en welke maatregelen er zijn
genomen om herhaling te voorkomen.
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
* Ter verduidelijking kunt u folders, brochures e.d. bijvoegen
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
27

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Hoe worden klachten binnen uw bedrijf
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
behandeld?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
9
Werkzaamheden buiten Nederland
Het standaarddekkingsgebied is Europa.
Verricht u of iemand namens u
Anee, ga verder met vraag 10.
werkzaamheden buiten Nederland?
Aja, in Europa.
Aja, in de USA/Canada.
Aja, in andere landen.
Vul in het onderstaande schema in.
Aard van de werkzaamheden
In welke landen
Jaaromzet in euro's
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa
Besteedt u werkzaamheden buiten
Anee
Aja
Nederland uit?
Zo ja, welke werkzaamheden en aan wie?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Werkt u met vaste onderaannemers?
Anee
Aja
Oefent u eindcontrole uit op de verrichte
Anee
Aja
werkzaamheden?
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
10 Export
Het standaarddekkingsgebied is Europa
Wilt u het geldigheidsgebied van uw
Anee
Aja
verzekering uitbreiden?
Worden uw producten door u of door uw
Anee, ga verder met vraag 11.
afnemers geëxporteerd? Zo ja, naar welke
Aja, binnen Europa
landen?
Aja, buiten Europa
Aonbekend, ga verder met vraag 11.
Wie zijn uw opdrachtgevers/afnemers buiten aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Europa?
In welke bedrijfstak(ken) zijn zij werkzaam?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Vul s.v.p. in het schema in
Productgroepen*
Land
Gebruiksdoel of toepassing
Totale jaaromzet
export
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
11 Risico-Inventarisatie en -evaluatie (RI&E)
De Arbeidsomstandighedenwet verplicht elk bedrijf of organisatie om samen met een Arbodienst een
inventarisatie te maken van risico's die het personeel bij de uitvoering van haar werkzaamheden loopt.
Deze RI&E bevat ook een beschrijving van de preventiemaatregelen die worden toegepast en een
Plan van Aanpak waarin de voorgenomen maatregelen (met streefdata) zijn vastgelegd.

Beschikt uw bedrijf over een wettelijk goedge- Aja, graag kopie meesturen
keurde RI&E die geldig is voor het gehele
bedrijf en niet ouder is dan drie jaar?
Anee. Wanneer is de RI&E gepland? (d-m-j) MNNNNNNNP
Zijn alle adviezen in RI&E en Plan van Aanpak
Anee
Aja, nl.
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
opgevolgd?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Vindt er jaarlijks met uw werknemers een
Aja, graag kopie meesturen
schriftelijke evaluatie plaats van RI&E en
uitvoering van het Plan van Aanpak?
Anee, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Worden de RI&E en het Plan van Aanpak
Aja
steeds aangepast aan gewijzigde werk-
methoden of gewijzigde arbeidsomstandig-
Anee, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
heden?
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
28

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
12 Repetitive Strain Injury (RSI)
De Gezondheidsraad omschrijft RSI als `een tot beperkingen of participatieproblemen leidend
klachtensyndroom aan nek, bovenrug, schouder, boven- of onderarm, elleboog, pols of hand, of een
combinatie hiervan'. Dit syndroom kenmerkt zich door een verstoring van de balans tussen belasting
en belastbaarheid als gevolg van activiteiten met herhaalde bewegingen of een statische houding van
één of meer van genoemde lichaamsdelen.

Wilt u het aansprakelijkheidsrisico in
Aja, graag alle vragen beantwoorden
verband met RSI meeverzekeren
(premietoeslag 25%)?
Anee, u hoeft de overige onderdelen van deze vraag
niet meer te beantwoorden; het RSI-risico wordt
uitgesloten van de dekking
Is er in RI&E en Plan van Aanpak aandacht
Aja
Anee, toelichting
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
besteed aan (en preventie van) RSI en heeft
de Arbodienst binnen uw bedrijf een werk-
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
plekonderzoek uitgevoerd in overleg met de
desbetreffende medewerkers?
Is RSI een gespreksonderwerp met uw mede- Aja, toelichting
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
werkers (bijvoorbeeld werkoverleg, functio-
neringsgesprekken) waarbij gebruik wordt
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
gemaakt van informatie verkregen van de
Arbodienst en/of het Ministerie van Sociale
Anee, toelichting
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Zaken en Werkgelegenheid?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Wordt het RSI-informatiepakket in de vorm
Aja
Anee
waarin het aan uw personeel is gepresenteerd
minimaal 10 jaar bewaard?
Hoe controleert u of uw medewerkers con-
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
form de aanbevelingen uit de RI&E werken en
welke maatregelen neemt u als een mede-
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
werker zich niet houdt aan de voorge-
schreven werkwijze?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Wordt er in de gesprekken met uw medewerk- Aja
Anee, toelichting
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
ers specifiek gevraagd naar klachten over de
werkplekinrichting en gewezen op de moge- aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
lijkheden om
­ een werkplekonderzoek te laten plaatsvinden
­ de bedrijfsarts te raadplegen bij gezond-
heidsklachten?
Hebben medewerkers binnen uw bedrijf
Aja, onze actie bestond uit
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
klachten of klachten gehad in verband met
RSI? Zo ja, hoeveel personen en welke actie
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
is er ondernomen?
Anee
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
13 Bedrijfsongevallen en beroepsziekten
Worden er persoonlijke beschermings-
Anee
Aja
middelen verstrekt om ongevallen te
voorkomen en wordt op het gebruik hiervan
toezicht gehouden?
Welke maatregelen neemt u als de bescher-
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
mingsmiddelen niet gebruikt worden?
Beschikt u over een ongevallenregistratie?
Anee
Aja, kopie van de laatste jaren meezenden s.v.p.
Hebben zich binnen het kader van uw
Anee
Aja, toelichting
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
bedrijfsvoering ooit ongevallen voorgedaan
waarbij personen (letsel)schade hebben
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
opgelopen?
Zijn er medewerkers langer dan zes
Anee
Aja, toelichten s.v.p. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
maanden ziek (geweest) door
gezondheidsklachten die vermoedelijk
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
gerelateerd zijn aan de werksituatie?
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
29

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
14 Veiligheid
Komen uw medewerkers bij het verrichten
Anee
Aja, toelichten s.v.p. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
van hun werkzaamheden in aanraking met
gevaarlijke stoffen (bijvoorbeeld asbest
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
of oplosmiddelen)?
Zijn de door u verkochte producten, onder-
Anee
Aja, beantwoord s.v.p. de onderstaande vragen.
delen daarvan of daarin verwerkte stoffen
mogelijk schadelijk?
­ welke schadelijke eigenschappen bevatten
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
deze?
­ hoe worden uw afnemers hierop gewezen?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
­ welke adviezen/instructies geeft u uw
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
afnemers over veilige bewerking/-
behandeling/opslag/transport/gebruik?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
15 Machinepark/arbeidsmiddelen
Worden de door u gebruikte machines/
Anee
Aja
arbeidsmiddelen gecontroleerd op
veiligheid?
Voldoen deze machines aan de machine-
Anee
Aja
richtlijnen?
Zo nee, waarom niet?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Met welke frequentie worden controle en
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
onderhoud verricht?
Houdt u een logboek bij?
Anee
Aja
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Vereniging van Eigenaren
Contracttermijn 5 jaar doorlopend
Alleen in te vullen voor Vereniging van Eigenaren

1
Gegevens over panden
Risico-adres
Herbouwwaarde
In gebruik als
Bouwjaar
Staat van onderhoud
1
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa MNNNP aaaaaaaaaaaaaaaaa
2
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa MNNNP aaaaaaaaaaaaaaaaa
3
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa MNNNP aaaaaaaaaaaaaaaaa
4
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa MNNNP aaaaaaaaaaaaaaaaa
5
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa MNNNP aaaaaaaaaaaaaaaaa
6
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa MNNNP aaaaaaaaaaaaaaaaa
7
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa MNNNP aaaaaaaaaaaaaaaaa
8
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa MNNNP aaaaaaaaaaaaaaaaa
9
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa MNNNP aaaaaaaaaaaaaaaaa
10
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa MNNNP aaaaaaaaaaaaaaaaa
Vindt er onderhoud in eigen beheer plaats?
Anee
Aja
Zo ja, heeft u hiervoor personeel in dienst?
Anee
Aja
Zo ja, graag opgave premieloon WW voor
¤
aaaaaaaaaaa
aftrek van franchise.
Indien het onderhoud niet in eigen beheer
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
plaatsvindt, wie is er dan in dat geval belast
met het onderhoud?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Houdt u een administratie bij m.b.t. het
Anee
Aja
onderhoud?
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
30

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Bouw- en Installatiebedrijven
Alleen in te vullen voor bouw- en installatiebedrijven
1
Hoedanigheid waarin de verzekering wordt gesloten
Nauwkeurige omschrijving van de activiteiten van uw bedrijf: Graag specificeren in onderstaand model
Betreft het een aannemersbedrijf
Anee
Aja
Activiteiten
Omzet in bedrag
%
Averbouwingen
Anee
Aja,
¤
aaaaaaaaaaa aaaaaa %
Arenovatie
Anee
Aja,
¤
aaaaaaaaaaa aaaaaa %
Arestauratie
Anee
Aja,
¤
aaaaaaaaaaa aaaaaa %
Awegenbouw
Anee
Aja,
¤
aaaaaaaaaaa aaaaaa %
Anatte bouw/waterwerken
Anee
Aja,
¤
aaaaaaaaaaa aaaaaa %
Agrondwerk
Anee
Aja,
¤
aaaaaaaaaaa aaaaaa %
Asloopwerkzaamheden
Anee
Aja,
¤
aaaaaaaaaaa aaaaaa %
Ainstallatie
Anee
Aja,
¤
aaaaaaaaaaa aaaaaa %
Amontage
Anee
Aja,
¤
aaaaaaaaaaa aaaaaa %
Aonderhoudswerk
Anee
Aja,
¤
aaaaaaaaaaa aaaaaa %
Areparatie
Anee
Aja,
¤
aaaaaaaaaaa aaaaaa %
Aburgerlijke bouw
Anee
Aja,
¤
aaaaaaaaaaa aaaaaa %
Autiliteitsbouw
Anee
Aja,
¤
aaaaaaaaaaa aaaaaa %
Aoverig (graag opgave)
Anee
Aja,
¤
aaaaaaaaaaa aaaaaa %
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Werkzaamheden bij derden
Wordt er door uw bedrijf of door onder-
Anee
Aja
aannemers namens uw bedrijf graafwerk
verricht?
Zo ja, welk werkmateriaal wordt daarbij
Abodemraket
Aanders, nl.
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
gebruikt?
Agraafmachine
Op welke wijze worden er door u of namens
Aopvragen tekeningen van het Kabels en Leidingen Informatie Centrum
u maatregelen genomen ter voorkoming
(KLIC) of een soortgelijke instantie
van schade aan ondergrondse kabels en
Aopvragen tekeningen bij opdrachtgever
leidingen?
Aanders, nl.
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Maakt uw bedrijf gebruik van de volgende
Akranen
Awerkmaterieel niet motorisch voortbewogen
hulpmiddelen?
A(bouw)liften
Alaad-/losmateriaal
A(0pen)containers Apneumatische boren
Avaartuigen
Asteigers
Aheftrucks
Aanders, nl.
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Voor motorisch voortbewogen voer- en werktuigen (w.o. auto's, motoren, bromfietsen, draglines, walsen, kranen etc.) dient steeds een
afzonderlijke verzekering te worden gesloten, die voldoet aan de eisen van de Wet Aansprakelijkheidsverzekering Motorrijtuigen. Deze
aansprakelijkheidsverzekering geeft in principe geen dekking voor deze voer- en werktuigen.

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
2 Opdrachtgevers
Wie zijn uw belangrijkste opdrachtgevers,
Aindustrie
aaaaaa %
afnemers, eindgebruikers?
Agroothandel
aaaaaa %
Akleinhandel
aaaaaa %
Aparticulieren
aaaaaa %
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
31

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Binnen welke branches zijn uw opdracht-
gevers werkzaam? Zo mogelijk percentages
aangeven.
Aautomobielindustrie
aaaaaa %
Aindustriële processen
aaaaaa %
Atreinenbouw
aaaaaa %
Akernreactoren/kernenergie
aaaaaa %
Ascheepvaart
aaaaaa %
Aoffshore
aaaaaa %
Ascheepsbouw/-reparatie
aaaaaa %
Awaterbouw/tunnels/viaducten e.d. aaaaaa %
Avliegvelden
aaaaaa %
A(glas)tuinbouw
aaaaaa %
Avliegtuigbouw/ruimtevaart
aaaaaa %
Amedische apparaten
aaaaaa %
A(petro)chemische industrie
aaaaaa %
Aintensieve dierhouderij
aaaaaa %
Aanders, nl.
aaaaaaaaaa aaaaaa %
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Bedrijfsrechtsbijstandverzekering (vraag 1 t/m 7)
Contracttermijn 5 jaar doorlopend
1
Algemeen
Ingangsdatum (d-m-j)
MNNNNNNNP
Voor de volgende doelgroepen graag het speciale bijlageformulier van Mijn NN.nl printen, invullen en
bij deze vraag voegen:
­ Agrarische bedrijven
­ Garagebedrijven
­ Amateurverenigingen, -sport en ontspanning
­ (Para)medische beroepen/medische instellingen
Maakt uw bedrijf deel uit van een holding?*
Anee
Aja
* Zo ja, organisatiestructuur en uittreksels uit het handels-
register van de Kamer van Koophandel meesturen s.v.p.
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
2 Algemene bedrijfsgegevens
Totaal aantal werknemers (in loondienst)
MNNP
(eigenaren, vennoten, firmanten, maten e.d.
niet meegerekend)
Wilt u, indien u met medisch personeel werkt,
het aantal werknemers splitsen in:
­ aantal artsassistenten/coassistenten
MNNP
­ aantal doktersassistenten
MNNP
Aantal meewerkende gezins- of familieleden
MNNP
Aantal eigenaren, firmanten, maten,
MNNP
vennoten e.d.
Maakt u gebruik van freelance medewerkers, Anee
Aja
oproepkrachten, seizoenwerkers,
thuiswerkers, tijdelijke krachten e.d.?
Zo ja, welke groep en aantal
Afreelance medewerkers
MNNPpersonen
Aoproepkrachten
MNNPpersonen
Aseizoenwerkers
MNNPpersonen
Athuiswerkers
MNNPpersonen
Atijdelijke krachten
MNNPpersonen
Aanders, te weten
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNPpersonen
bij een stichting:
­ aantal bestuursleden
MNNPpersonen
­ aantal vrijwilligers
MNNPpersonen
Maakt uw bedrijf gebruik van bijzondere
Anee
Aja
machines/elektronische apparatuur/compu-
ters ten behoeve van de bedrijfsvoering?
Zo ja, wilt u dit risico meeverzekeren?
Anee
Aja
Zo ja, hoeveel bedraagt de nieuwwaarde?
¤
aaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
32

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
3
Vestigingsadres(sen) en andere onroerende zaken
Indien de onroerende zaak in de dekking is begrepen, betreft dit uitsluitend het gedeelte dat u voor de
uitoefening van uw beroep of bedrijf in gebruik heeft, mits u dit volledig aan ons via dit
aanvraagformulier heeft opgegeven.

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Hoofdvestiging (geen postbus)
Aeigendom
Agehuurd
Agedeeltelijk verhuurd
Aanders aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Adres
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Postcode en plaats
MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Herbouwwaarde
¤
aaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Nevenvestigingen/filialen/andere
bedrijfspanden/praktijkpanden

aantal
aaaaaa
Aeigendom
Agehuurd
Agedeeltelijk verhuurd
Aanders aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Adres
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Postcode en plaats
MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Herbouwwaarde
¤
aaaaaaaaaaa
Bij meerdere vestigingsadressen gaarne een aparte opgave.
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Gecombineerd bedrijfs-praktijk-/woonpand
Is er bij enig pand sprake van een gecombi-
Anee
Aja
neerd bedrijfs-praktijk-/woonpand?
Zo ja, om welk pand gaat het?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Gaat het hier om een verhuurd pand en zo ja
Anee
Aja, aan aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aan wie, en in welke relatie staat u/het
bedrijf tot de betrokkene?
Relatie
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Verhuur panden
Uitsluitend op aanvraag
Wilt u een aanvullend vragenformulier
Anee
Aja
hiervoor?
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
4
Vergunningen en vakdiploma's
Bent u in het bezit van:
­ een vestigingsvergunning?
Anee
Aniet vereist
Aja
­ de vereiste vakdiploma's?
Anee
Aja
­ staan deze diploma's op eigen naam?
Anee
Aja
Zo nee, op wiens naam staan deze diploma's
en in welke relatie staat u tot die persoon?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Is het bedrijf hinderwetplichtig?
Anee
Aja
Zo ja, heeft het een vergunning inzake Wet
Anee
Aja
Milieubeheer of (voormalige) Hinderwet?
Is de vergunning voor bepaalde tijd
Anee
Aja
afgegeven?
Zo ja, waarom en voor hoelang?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Heeft u voor de uitoefening van de
Anee, en ook niet nodig
Aja
Aja, doch niet aanwezig
werkzaamheden of een deel daarvan nog
een andere vergunning, ontheffing of vrij-
stelling op grond van milieuwetten, zoals
de Afvalstoffenwet, de Wet Chemische
Afvalstoffen, de Wet Geluidhinder, de Wet
Milieubeheer of (voormalige) Hinderwet, de
Wet inzake Luchtverontreiniging, de Wet
Verontreiniging Oppervlaktewateren?
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
33

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
5
Uitbesteding van werkzaamheden
Besteedt u de levering van producten,
Anee
Aja
werkzaamheden en/of diensten geheel of
gedeeltelijk uit?
Zo ja, dan toelichten s.v.p.
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
6
Werkzaamheden, levering van producten en diensten
Wie zijn uw afnemers?
Aindustrie
Agroothandel
Akleinhandel
Aoverheid
Aconsument
Levert u op speciale leveringsvoorwaarden?
Anee
Aja
Zo ja, graag meesturen.
Levert u uw producten/diensten op basis
Anee
Aja
van door uw afnemers vastgestelde
inkoopvoorwaarden?
Zo ja, graag meesturen.
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
7
Rechtsbijstandverzekering (bedrijfs)motorrijtuigen en particulieren
a Wilt u rechtsbijstand voor (bedrijfs)motor-
Anee
Aja
rijtuigen meeverzekeren, voorzover deze
niet al standaard zonder meerpremie
automatisch onder de dekking vallen
(zie specifieke doelgroepen)?
Zo ja, voor:
­ Personenauto's/Bestelauto's tot een
maximumgewicht inclusief laadvermogen
van 3.500 kg
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Merk/type
Kenteken
Lease
Kentekenbewijs
Gebruik
op naam van
bedrijf/privé
bedrijf/privé
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNP Anee
Aja
Abedrijf Aprivé
Abedrijf Aprivé
Abeide
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNP Anee
Aja
Abedrijf Aprivé
Abedrijf Aprivé
Abeide
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNP Anee
Aja
Abedrijf Aprivé
Abedrijf Aprivé
Abeide
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNP Anee
Aja
Abedrijf Aprivé
Abedrijf Aprivé
Abeide
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNP Anee
Aja
Abedrijf Aprivé
Abedrijf Aprivé
Abeide
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNP Anee
Aja
Abedrijf Aprivé
Abedrijf Aprivé
Abeide
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNP Anee
Aja
Abedrijf Aprivé
Abedrijf Aprivé
Abeide
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNP Anee
Aja
Abedrijf Aprivé
Abedrijf Aprivé
Abeide
­ Vrachtauto's/Bestelauto's met een maximum-
gewicht inclusief laadvermogen van 3.500 kg
en meer
Merk/type
Kenteken
Lease
Eigen vervoer/
Met/zonder
vervoer voor derden
aanhangwagen
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNP Anee
Aja
Aeigen Aderden
Amet
Azonder
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNP Anee
Aja
Aeigen Aderden
Amet
Azonder
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNP Anee
Aja
Aeigen Aderden
Amet
Azonder
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNP Anee
Aja
Aeigen Aderden
Amet
Azonder
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNP Anee
Aja
Aeigen Aderden
Amet
Azonder
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNP Anee
Aja
Aeigen Aderden
Amet
Azonder
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNP Anee
Aja
Aeigen Aderden
Amet
Azonder
Wilt u als u over meer auto's beschikt, de gegevens daarvan op een aparte bijlage vermelden?
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
34

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
b Wilt u Rechtsbijstand particulieren meever-
Anee
Aja
zekeren ten behoeve van de eigenaren/
directeuren/vennoten, voorzover deze niet al
standaard zonder meerpremie automatisch
onder de dekking vallen (zie specifieke
doelgroepen)?
Zo ja, voor
Naam
Geboortedatum
Adres
Woonplaats
Woont in/bij
bedrijfspand
aaaaaaaaaaaaa MNNNNNP aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaa Anee Aja
aaaaaaaaaaaaa MNNNNNP aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaa Anee Aja
aaaaaaaaaaaaa MNNNNNP aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaa Anee Aja
aaaaaaaaaaaaa MNNNNNP aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaa Anee Aja
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Detailhandel
Alleen invullen voor detailhandel
Bent u aangesloten bij de Cadans?
Anee
Aja
Zo nee, bij welke bedrijfsvereniging bent u
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
dan aangesloten?
In welke categorie(ën) valt u?
Adetaillist, in
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Voor deze bedrijfscategorie is standaard zonder meerpremie één eigenaar/firmant/vennoot voor
rechtsbijstand particulieren alsmede één bedrijfsauto voor motorrijtuigenrechtsbijstand
meeverzekerd.

Voor wie geldt de dekking voor rechtsbijstand particulieren?
Naam
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Aman
Avrouw
Adres
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa huisnr. MNNNP
Postcode en woonplaats
MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Geboortedatum
dag
MNP
maand
MNP
jaar
MNNNP
Woont de betrokken persoon in/bij het
Anee
Aja
bedrijfspand?
Wilt u de rechtsbijstand particulieren van
Anee
Aja
Zo ja, dan graag vermelden bij vraag 7b.
andere eigenaren/firmanten/vennoten
(tegen meerpremie) meeverzekeren?
Welke auto dient voor rechtsbijstand te
Merk/type aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
worden verzekerd?
Kenteken MNNNNNP Lease
Anee
Aja
Wilt u andere bedrijfsmotorrijtuigen (tegen
Anee
Aja
Zo ja, dan graag vermelden bij vraag 7a.
meerpremie) meeverzekeren?
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Horeca
Alleen invullen voor horecabedrijven
Heeft u een huur-/pachtovereenkomst?
Anee
Aja
Zo ja, huur-/pachtovereenkomst meesturen s.v.p.
(Niet alleen met betrekking tot het pand,
maar ook bijvoorbeeld met betrekking tot de
te voeren drankmerken, tapapparatuur e.d.)
Bent u huurder van speelautomaten?
Anee
Aja
Zo ja, de betreffende overeenkomst meesturen s.v.p.
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Vereniging van appartementeigenaren
Alleen invullen voor verenigingen van appartementseigenaren
U dient de statuten/akte van splitsing/huishoudelijk reglement altijd mee te sturen.
Wat is het bouwjaar van de panden/
MNNNP
het complex?
Indien nieuwbouw:
­ zijn alle panden inmiddels opgeleverd én
Anee
Aja
door de eigenaren bewoond?
Zo ja, wat is de exacte datum van oplevering? MNNNNNNNP(d-m-j)
Zo nee, dan toelichten s.v.p.
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
35

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Hoeveel wooneenheden omvat de
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
vereniging?
Hoeveel garages omvat de vereniging?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Omvat de vereniging kantoren/
Anee
Aja
winkeleenheden?
Zo ja:
­ Aantal?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
­ Hoeveel m2 vloeroppervlak?
aaaaaa m2
Heeft de vereniging werknemers in dienst?
Anee
Aja
Zo ja, hoeveel?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Huurt of pacht de vereniging parkeer-
Anee
Aja
plaatsen van derden?
Zo ja, aantal
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Is er sprake van een verzorgings-/
Anee
Aja
serviceflat?
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Beroepsaansprakelijkheidsverzekering (vraag 1 t/m 13)
Contracttermijn 1 jaar doorlopend
Ingangsdatum (d-m-j)
MNNNNNNNP
Voor de volgende doelgroepen graag het speciale bijlageformulier van Mijn NN.nl printen, invullen en
bij deze aanvraag voegen: - Deurwaarders; - Juridisch adviseur

1
Bedrijfsgegevens
Te verstrekken gegevens over de eigenaar(s), firmanten of maatschapsleden van de aanvrager.
Naam
Geboortedatum
Opleiding en ervaring Sinds wanneer verbonden aan het
kantoor van de aanvrager?
Huidige hoedanigheid?
1
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNPaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
2
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNPaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
3
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNPaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
4
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNPaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
5
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNPaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Wie van de hiervoor genoemden zijn
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
ingeschreven in een register of lid van een
beroepsvereniging?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Zo ja, welk register of welke beroeps-
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
vereniging en sinds wanneer?
Werd er ooit voor iemand van de hiervoor
Anee
Aja
genoemden een inschrijving in enig register
geweigerd?
Zijn er academici onder uw personeel?
Anee
Aja
Zo ja, hoeveel, met welke studie en bevoegd- aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
heden?
Zijn er andere disciplines?
Anee
Aja
Zo ja, welke en hoeveel?
MNNNNP
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Uit hoeveel personen bestaat uw overige,
MNNNNP
hiervoor niet genoemde, personeel?
Wordt er gebruik gemaakt van de diensten
Anee
Aja
van externe adviseurs?
Zo ja, welke disciplines en onder welke
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
voorwaarden?
Zijn deze met uw kantoor gelieerd?
Anee
Aja
Tot wie kunnen wij ons wenden voor nadere
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
informatie omtrent de wijze van uitoefening
van uw beroep?
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
36

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
2
Aard werkzaamheden
Op welk gebied is kandidaat-verzekerde
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
werkzaam?
Graag een zo uitgebreid mogelijke
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
omschrijving van de activiteiten op een
bijlage geven. Tevens graag inzage van

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
statuten, huishoudelijk reglement, jaar-
verslag en door kandidaat-verzekerde

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
uitgegeven brochures.
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
3
Buitenland/Samenwerkingsverbanden
Heeft uw kantoor buitenlandse vestigingen?
Anee
Aja
Zo ja, waar?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Verricht uw kantoor werkzaamheden in het
Anee
Aja
buitenland?
Zo ja, welke werkzaamheden en waar?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Is daarbij buitenlands recht van toepassing?
Anee
Aja
Zo ja, welk buitenlands recht?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Verricht uw kantoor werkzaamheden m.b.t.
Anee
Aja
buitenlandse rechtsgebieden?
Zo ja, welke werkzaamheden en welk deel
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
van de omzet wordt daaruit gegenereerd?
Worden ingewonnen adviezen aangaande
Aeigen adviezen
Aingewonnen adviezen
An.v.t.
buitenlandse rechtsgebieden als eigen
adviezen gepresenteerd of als ingewonnen
adviezen?
Heeft uw kantoor buitenlandse opdracht-
Anee
Aja
gevers?
Zo ja, graag een toelichting.
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Heeft uw kantoor (inter)nationale samen-
Anee
Aja
werkingsverbanden?
Zo ja, welke zijn deze en hoe is daarbij de
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aansprakelijkheid geregeld?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Overeenkomstig de polisvoorwaarden geeft de verzekering ten aanzien van Rubriek II alleen dekking
voor werkzaamheden verricht binnen Nederland.

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
4
Leveringsvoorwaarden
Worden bij dienstverlening leverings-
Anee
Aja, s.v.p. meezenden
voorwaarden ingebracht door de
kandidaat-verzekerde?
Worden de opdrachten voor de dienst-
Anee
Aja
verlening, ook bij tussentijdse wijzigingen,
schriftelijk vastgelegd?
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
5 Administratie
Graag, voorzover van toepassing, een korte
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
omschrijving geven van de wijze waarop de
termijnen worden geadministreerd/
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
geagendeerd.
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
6 Organisatie
Graag een korte omschrijving van de wijze
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
waarop de bureau-organisatie is geregeld
(bijv. waarneming, agenda).
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Graag een korte omschrijving van de wijze
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
waarop de kennisorganisatie is geregeld
(bijv. kennisborging, permanente educatie).
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
7 Omzet
b Hoeveel bedraagt de gefactureerde omzet
¤
aaaaaaaaaaa
(excl. BTW) over het laatste boekjaar?
Heeft u cliënten die elk meer dan 5 % van de
Anee
Aja
omzet vertegenwoordigen?
Zo ja, graag opgave van het aantal met
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
vermelding van de naam en het aandeel in
de omzet.
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
37

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
8 Omzetspecificaties
Wilt u de onder 7b vermelde omzet splitsen
¤
aaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
in de onder vraag 2 vermelde activiteiten?
¤
aaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
¤
aaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
¤
aaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
9 Te verzekeren bedrag
Te verzekeren bedrag per aanspraak
Rubriek II Beroepsrisico
¤
aaaaaaaaaaa
Rubriek III Kantoorrisico
¤
aaaaaaaaaaa
Zaken onder opzicht
¤
aaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
10 Voorrisico
Wenst u, voorzover van toepassing, het
Anee
Aja
voorrisico mee te verzekeren?
Zo ja, voor hoeveel jaar?
MNPjaar
Meeverzekeren hiervan is mogelijk tegen éénmalige premie.
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
11 Risico-Inventarisatie en -Evaluatie (RI&E)
De Arbeidsomstandighedenwet verplicht elk bedrijf om samen met een Arbodienst een inventarisatie
te maken van risico's die het personeel bij de uitvoering van haar werkzaamheden loopt. Deze RI&E
bevat ook een beschrijving van de preventiemaatregelen die worden toegepast en een Plan van
Aanpak waarin de voorgenomen maatregelen (met streefdata) zijn vastgelegd.

Beschikt uw bedrijf over een wettelijk goedge- Aja, graag kopie meesturen
keurde RI&E die geldig is voor het gehele
bedrijf en niet ouder is dan drie jaar?
Anee. Wanneer is de RI&E gepland? (d-m-j) MNNNNNNNP
Zijn alle adviezen in RI&E en Plan van Aanpak
Aja
Anee, toelichting
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
opgevolgd?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Vindt er jaarlijks met uw werknemers een
Aja, graag kopie meesturen
schriftelijke evaluatie plaats van RI&E en
uitvoering van het Plan van Aanpak?
Anee, toelichting
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Worden de RI&E en het Plan van Aanpak
Aja
steeds aangepast aan gewijzigde werk-
methoden of gewijzigde arbeidsomstandig-
Anee, toelichting
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
heden?
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
12 Repetitive Strain Injury (RSI)
De Gezondheidsraad omschrijft RSI als `een tot beperkingen of participatieproblemen leidend
klachtensyndroom aan nek, bovenrug, schouder, boven- of onderarm, elleboog, pols of hand, of een
combinatie hiervan'. Dit syndroom kenmerkt zich door een verstoring van de balans tussen belasting
en belastbaarheid als gevolg van activiteiten met herhaalde bewegingen of een statische houding van
één of meer van genoemde lichaamsdelen.

Wilt u het aansprakelijkheidsrisico in
Aja, graag alle vragen beantwoorden
verband met RSI meeverzekeren
(premietoeslag 25%)?
Anee, u hoeft de overige onderdelen van deze vraag
niet meer te beantwoorden; het RSI-risico wordt
uitgesloten van de dekking.
Is er in RI&E en Plan van Aanpak aandacht
Aja
Anee, toelichting
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
besteed aan (en preventie van) RSI en heeft
de Arbodienst binnen uw bedrijf een werk-
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
plekonderzoek uitgevoerd in overleg met de
desbetreffende medewerkers?
Is RSI een gespreksonderwerp met uw mede- Aja, toelichting
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
werkers (bijvoorbeeld werkoverleg, functio-
neringsgesprekken) waarbij gebruik wordt
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
gemaakt van informatie verkregen van de
Arbodienst en/of het Ministerie van Sociale
Anee, toelichting
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Zaken en Werkgelegenheid?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Wordt het RSI-informatiepakket in de vorm
Aja
Anee
waarin het aan uw personeel is gepresen-
teerd minimaal 10 jaar bewaard?
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
38

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Hoe controleert u of uw medewerkers con-
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
form de aanbevelingen uit de RI&E werken en
welke maatregelen neemt u als een mede-
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
werker zich niet houdt aan de voorge-
schreven werkwijze?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Wordt er in de gesprekken met uw medewerk- Aja
Anee, toelichting
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
ers specifiek gevraagd naar klachten over de
werkplekinrichting en gewezen op de moge- aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
lijkheden om
­ een werkplekonderzoek te laten plaatsvinden?
­ de bedrijfsarts te raadplegen bij gezond-
heidsklachten?
Hebben medewerkers binnen uw bedrijf
Aja, onze actie bestond uit
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
klachten of klachten gehad in verband met
RSI? Zo ja, hoeveel personen en welke actie
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
is er ondernomen?
Anee
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
13 Schadeverloop
Bij deze vragen dienen feiten vermeld te worden over de voorgeschiedenis van de aanvrager/het
bedrijf en/of andere personen van wie het belang wordt meeverzekerd op deze verzekering;
en indien er sprake is van een rechtspersoon tevens van de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van
de rechtspersoon; de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en ­ zo deze zelf een
rechtspersoon is (zijn) ­ de statutair directeur(en)/bestuurder(s) daarvan.

Is er een eis ingesteld waardoor schade
Anee
Aja, bijzonderheden aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
ontstond als gedekt door de aangevraagde
verzekering?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Heeft u thans redenen om aan te nemen dat
Anee
Aja, bijzonderheden aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
een dergelijke eis tegen u zal worden
ingesteld?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Is er ooit vrijwilig schade vergoed zonder
Anee
Aja, bijzonderheden aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
dat er sprake was van aansprakelijkheid?
Zijn er thans redenen om aan te nemen dat
Anee
Aja, bijzonderheden aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
zich omstandigheden zullen voordoen welke
aanleiding zullen zijn voor een dergelijke
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
betaling?
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Belastingadviseurs
Alleen in te vullen voor belastingadviseurs
1 Bedrijfsgegevens
Verricht uw kantoor tevens werkzaamheden
Anee
Aja
op accountantsgebied?
Zo ja, omschrijving:
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
2 Omzetspecificatie
Graag de aangegeven omzet splitsen in:
­ fiscale adviespraktijk:
aaaaaa %
­ bezwaar-/beroepsprocedures:
aaaaaa %
­ jaarrekening werkzaamheden:
aaaaaa %
­ administratieve werkzaamheden:
aaaaaa %
­ overig:
aaaaaa % graag nadere omschrijving.
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
3 Bedrijfsgegevens
Te verstrekken gegevens over de eigenaar(s), firmanten of maatschapsleden, directieleden en
leidinggevende functionarissen van de aanvrager.
Naam
Geboortedatum
Opleiding en ervaring Sinds wanneer verbonden aan het
kantoor van de aanvrager?
Huidige hoedanigheid?
1
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNPaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
2
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNPaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
39

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
3
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNPaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
4
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNPaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
5
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNPaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Wie van de hiervoor genoemden zijn
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
ingeschreven in een register of lid van een
beroepsvereniging?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Zo ja, welk register of welke beroeps-
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
vereniging en sinds wanneer?
Werd er ooit voor iemand van de hiervoor
Anee
Aja
genoemden een inschrijving in enig register
geweigerd?
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Accountants
Alleen in te vullen voor accountants
1 Bedrijfsgegevens
Te verstrekken gegevens over de eigenaar(s), firmanten of maatschapsleden van de aanvrager.
Naam
Geboorte-
Inschrijving in het
Datum van
Sinds wanneer wordt
Sinds wanneer verbon-
datum
register (RA of AA)
inschrijving
de accountants-
den aan het kantoor
in het register
praktijk uitgeoefend?
van de aanvrager?
Huidige hoedanigheid?
1
aaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaa
2
aaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaa
3
aaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaa
4
aaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaa
5
aaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaa
Wie van de hiervoor genoemden zijn
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
ingeschreven in een register of lid van een
beroepsvereniging?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Zo ja, welk register of welke beroeps-
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
vereniging en sinds wanneer?
Werd er ooit voor iemand van de hiervoor
Anee
Aja
genoemden een inschrijving in enig register
geweigerd?
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
2
Aantal werknemers
Aantal als RA
Taak/bevoegdheid
Hoeveel personen zijn er in uw dienst
werkzaam? Graag aangeven met welke
MNNP
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
taak/bevoegdheid.
Aantal als AA
Taak/bevoegdheid
MNNP
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Belastingadviseurs
Taak/bevoegdheid en opleiding
MNNP
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Zijn er (andere) academici onder uw
Anee
Aja
personeel?
Zo ja, hoeveel, met welke studie en bevoegd- Aantal academici
Studie en bevoegdheid
heid?
MNNP
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Treedt men met deze discipline direct naar
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
buiten of is deze alleen ondersteunend?
Uit hoeveel personen bestaat uw overige,
MNNNNP
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
niet genoemde, personeel?
Indien er andere disciplines zijn, deze graag
aangeven.

Wordt er gebruikgemaakt van de diensten
Anee
Aja
van externe adviseurs?
Zo ja, welke disciplines en zijn deze met uw
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
kantoor gelieerd?
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
40

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
3
Omzet
Hoeveel bedraagt de gefactureerde omzet
¤
aaaaaaaaaaa
(excl. BTW) over het laatste boekjaar?
Gaarne invulling van onderstaande matrix.
Het spreekt voor zich dat van deze gegevens een strikt vertrouwelijk gebruik zal worden gemaakt.
Particu-
Kleine en middel-
Groot-
Overheid
Totaal
Werkzaamheden
lieren
grote organisaties
bedrijf
­ Jaarrekeningen en andere financiële
aaaaa% aaaaa%
aaaaa% aaaaa% aaaaa%
verantwoordingen:
samenstelling
aaaaa% aaaaa%
aaaaa% aaaaa% aaaaa%
beoordeling
aaaaa% aaaaa%
aaaaa% aaaaa% aaaaa%
controle
aaaaa% aaaaa%
aaaaa% aaaaa% aaaaa%
­ Belastingen:
aaaaa% aaaaa%
aaaaa% aaaaa% aaaaa%
aangiften
aaaaa% aaaaa%
aaaaa% aaaaa% aaaaa%
adviezen
aaaaa% aaaaa%
aaaaa% aaaaa% aaaaa%
procedures
aaaaa% aaaaa%
aaaaa% aaaaa% aaaaa%
­ Administratieve dienstverlening:
aaaaa% aaaaa%
aaaaa% aaaaa% aaaaa%
loon- en salarisadministratie
aaaaa% aaaaa%
aaaaa% aaaaa% aaaaa%
overige
aaaaa% aaaaa%
aaaaa% aaaaa% aaaaa%
­ Advisering:
aaaaa% aaaaa%
aaaaa% aaaaa% aaaaa%
bijzondere opdrachten
aaaaa% aaaaa%
aaaaa% aaaaa% aaaaa%
­ Organisatie-adviezen
aaaaa% aaaaa%
aaaaa% aaaaa% aaaaa%
­ Juridische adviezen
aaaaa% aaaaa%
aaaaa% aaaaa% aaaaa%
­ Automatiseringsadviezen
aaaaa% aaaaa%
aaaaa% aaaaa% aaaaa%
­ Overige (s.v.p. specificeren)
aaaaa% aaaaa%
aaaaa% aaaaa% aaaaa%
Totaal
aaaaa% aaaaa%
aaaaa% aaaaa%
100 %
Kent uw kantoor een of meerdere specialis-
Anee
Aja
men binnen en buiten de accountancy?
Zo ja, welke en welk deel van de omzet
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
bestrijkt dit/deze specialisme(n)?
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Notarissen
Alleen in te vullen voor notarissen
1
Standplaatsen
Bij welke notaris(sen) was u werkzaam als
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
kandidaat-notaris?
Op welke datum werd u op uw huidige
MNNNNNNNP
standplaats tot notaris benoemd? (d-m-j)
Betreft dit een nieuwe standplaats of een
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
vervanging van een bestaand kantoor?
Indien dit laatste het geval is, welk kantoor?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Hebt u ook elders het notarisambt
Anee
Aja
uitgeoefend en zo ja, waar en sinds wanneer? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
2
Kantoorgegevens
Bent u de enige werkgever van het personeel aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
of houdt u kantoor samen met andere
notarissen, advocaten e.d.?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
41

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Zo ja, met hoeveel notarissen of anderen
Aantal
MNNP
houdt u samen kantoor en hoe luiden hun
namen?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Hoeveel kandidaat-notarissen telt uw
MNNP
kantoor?
Sinds wanneer is/zijn de kandidaat-notaris-
MNNNNNNNP
(sen) volledig bevoegd?(d-m-j)
Hoeveel bedraagt het aantal overige
MNNP
medewerkers?
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
3
Akten
Hoeveel akten worden er per jaar door u
MNNNNP
gepasseerd?
Rechercheert u tevens op de dag van
Anee
Aja
transport?
Wordt door u weleens afgeweken van de
Anee
Aja
door de Kon. Notariële Beroepsorganisatie
gegeven richtlijnen?
Hoeveel akten worden door u in totaal
MNNNNP
beheerd?
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
4
Omzet
Hoeveel bedraagt de totale omzet over het
¤
aaaaaaaaaaa
laatste boekjaar?
Onder omzet dient te worden verstaan het gedeclareerd honorarium exclusief overdrachtsbelasting,
kadastraal recht en verschotten.

Gaarne invulling van onderstaande matrix.
Het spreekt voor zich dat van deze gegevens een strikt vertrouwelijk gebruik zal worden gemaakt.
Particu-
Midden-
Groot-
Multina-
Overheid
Totaal
lieren
en klein-
bedrijf
tionals
Werkzaamheden
bedrijf
­ Koop- en hypotheekakten
aaaaa% aaaaa% aaaaa% aaaaa% aaaaa% aaaaa%
­ Vennootschapsrecht
aaaaa% aaaaa% aaaaa% aaaaa% aaaaa% aaaaa%
­ Personen- en familierecht
aaaaa% aaaaa% aaaaa% aaaaa% aaaaa% aaaaa%
­ Fiscale adviespraktijk
aaaaa% aaaaa% aaaaa% aaaaa% aaaaa% aaaaa%
­ Overige (s.vp. specificeren bij
aaaaa% aaaaa% aaaaa% aaaaa% aaaaa% aaaaa%
meer dan 10%
bbbbbb bbbbbb bbbbbb bbbbbb bbbbbb bbbbbb
Totaal
aaaaa% aaaaa% aaaaa% aaaaa% aaaaa%
100 %
Verricht uw kantoor werkzaamheden m.b.t.
Anee
Aja
buitenlandse rechtsgebieden?
Zo ja, graag een globale omschrijving met
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
opgave van het omzetpercentage.
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Worden de ingewonnen adviezen aangaande Aeigen adviezen
Aingewonnen adviezen
het buitenlandse rechtsgebied als eigen
adviezen gepresenteerd of als ingewonnen
adviezen?
Kent uw kantoor een of meerdere specialis-
Anee
Aja
men?
Zo ja, welke en welk deel van de omzet
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
bestrijkt dit/deze specialisme(n)?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
42

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Advocaten
Alleen in te vullen voor advocaten
1
Bedrijfsgegevens
Te verstrekken gegevens over de maatschapsleden/directieleden.
Naam
Geboortedatum
Datum van
Sedert wanneer
Waar is elders
Gedurende
inschrijving
verbonden aan het
de advocatuur
welke periode?
als advocaat
kantoor van de
uitgeoefend?
aanvrager?
1
aaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaa aaaaaaaaaa
2
aaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaa aaaaaaaaaa
3
aaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaa aaaaaaaaaa
4
aaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaa aaaaaaaaaa
5
aaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaa aaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
2
Hoeveel personen zijn er in uw dienst werkzaam?
Als advocaat-medewerker?
MNNPpersonen
Als advocaat-stagiaire?
MNNPpersonen
Als kantoorpersoneelslid?
MNNPpersonen
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
3
Nevenfuncties
Wie van de hiervoor vermelde personen
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
bekleedt nevenfuncties waarvan
medeverzekering wordt gewenst?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Graag uitvoerige inlichtingen verstrekken op aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
basis waarvan de maatschappij zal over-
wegen of en zo ja, op welke condities en

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
tegen welke premie medeverzekering
mogelijk is.

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
4
Andere disciplines
Houdt u kantoor met andere disciplines, bijv.
Anee
Aja
notarissen of belastingadviseurs?
Zo ja, graag toelichten welke disciplines
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
alsmede met welke nog niet eerder
aangegeven kantoorbezetting de
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
activiteiten worden verricht.
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
43

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
5
Omzet
Hoeveel bedraagt de omzet (= gedeclareerd
¤
aaaaaaaaaaa
honorarium excl. B.T.W.) over het laatste
boekjaar?
Gaarne invulling van onderstaande matrix.
Het spreekt voor zich dat van deze gegevens een strikt vertrouwelijk gebruik zal worden gemaakt.
Particu-
Midden-
Groot-
Multina-
Overheid
Totaal
lieren
en klein-
bedrijf
tionals
Werkzaamheden
bedrijf
­ Administratief recht
aaaaa% aaaaa% aaaaa% aaaaa% aaaaa% aaaaa%
­ Arbeidsrecht
aaaaa% aaaaa% aaaaa% aaaaa% aaaaa% aaaaa%
­ Bank, Financieringen en Verzekeringsrecht
aaaaa% aaaaa% aaaaa% aaaaa% aaaaa% aaaaa%
­ Contracten
aaaaa% aaaaa% aaaaa% aaaaa% aaaaa% aaaaa%
­ Europees recht
aaaaa% aaaaa% aaaaa% aaaaa% aaaaa% aaaaa%
­ Faillissementsrecht
aaaaa% aaaaa% aaaaa% aaaaa% aaaaa% aaaaa%
­ Fiscaal recht
aaaaa% aaaaa% aaaaa% aaaaa% aaaaa% aaaaa%
­ Huurrecht
aaaaa% aaaaa% aaaaa% aaaaa% aaaaa% aaaaa%
­ Intellectuele eigendom
aaaaa% aaaaa% aaaaa% aaaaa% aaaaa% aaaaa%
­ Milieurecht
aaaaa% aaaaa% aaaaa% aaaaa% aaaaa% aaaaa%
­ Onroerend goed
aaaaa% aaaaa% aaaaa% aaaaa% aaaaa% aaaaa%
­ Personen- en familierecht
aaaaa% aaaaa% aaaaa% aaaaa% aaaaa% aaaaa%
­ Sociaal zekerheidsrecht
aaaaa% aaaaa% aaaaa% aaaaa% aaaaa% aaaaa%
­ Strafrecht
aaaaa% aaaaa% aaaaa% aaaaa% aaaaa% aaaaa%
­ Transportrecht
aaaaa% aaaaa% aaaaa% aaaaa% aaaaa% aaaaa%
­ Vennootschapsrecht
aaaaa% aaaaa% aaaaa% aaaaa% aaaaa% aaaaa%
­ Overige (s.v.p. specificeren bij meer dan 10%) aaaaa% aaaaa% aaaaa% aaaaa% aaaaa% aaaaa%
bbbbbb bbbbbb bbbbbb bbbbbb bbbbbb bbbbbb
Totaal
aaaaa% aaaaa% aaaaa% aaaaa% aaaaa%
100 %
Kent uw kantoor een of meerdere specialis-
Anee
Aja
men?
Zo ja, welke en welk deel van de omzet
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
bestrijkt dit/deze specialisme(n)?
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Administratiekantoor
Alleen in te vullen voor Administratiekantoren
Omzet
Deze gegevens worden strikt vertrouwelijk gebruikt.
Werkzaamheden
Particu-
Bedrijven
Totaal
lieren
%
%
%
Financiële administraties en jaarrekeningen
aaaaaa aaaaaa aaaaaa
Loon- en salarisadministraties
aaaaaa aaaaaa aaaaaa
Belastingaangiftes
aaaaaa aaaaaa aaaaaa
Belastingadviezen:
­ intern (eigen adviezen)
aaaaaa aaaaaa aaaaaa
­ extern (ingewonnen adviezen)
aaaaaa aaaaaa aaaaaa
Overige (a.u.b. specificeren)
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaa aaaaaa aaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaa aaaaaa aaaaaa
bbbbbb bbbbbb bbbbbb
Totaal
aaaaaa aaaaaa 100%
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
44

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Bedrijfsgegevens
Te verstrekken gegevens over de eigenaar(s), firmanten of maatschapsleden van de aanvrager.
Naam
Geboortedatum
Opleiding en ervaring Sinds wanneer verbonden aan het
kantoor van de aanvrager?
Huidige hoedanigheid?
1
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNPaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
2
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNPaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
3
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNPaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
4
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNPaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
5
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNPaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Wie van de hiervoor genoemden zijn
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
ingeschreven in een register of lid van een
beroepsvereniging?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Zo ja, welk register of welke beroeps-
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
vereniging en sinds wanneer?
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Doorlopende reis (vraag 1 en 5)
Contracttermijn 5 jaar doorlopend
(Ook in te vullen voor de doorlopende reisverzekering voor chauffeurs, onderdeel van de
ZekerheidsCombinatie Transport.)

Ingangsdatum (d-m-j)
MNNNNNNNP
1
Voor wie wordt de verzekering aangevraagd?
Naam en voorletter(s)
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Aman
Avrouw
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Aman
Avrouw
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Aman
Avrouw
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Aman
Avrouw
Adres
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa huisnr. MNNNP
Postcode en (vaste) woonplaats
MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Geboortedatum
dag
MNP
maand
MNP
jaar
MNNNP
Beroep
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Wat is de aard van de werkzaamheden
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
gedurende de reizen?
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
2
Mee te verzekeren
(Deze vraag geldt niet voor de doorlopende reisverzekering voor chauffeurs.)
Wilt u de levenspartner van de onder
Anee
Aja
nummer 1 vermelde persoon verzekeren?
Naam en voorletter(s)
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Aman
Avrouw
Geboortedatum
dag
MNP
maand
MNP
jaar
MNNNP
Wilt u de kinderen verzekeren?
Anee
Aja
Naam en voorletters
Geboortedatum
1
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNP
2
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNP
3
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNP
Wilt u een meereizend(e) assisten(e)
Anee
Aja
meeverzekeren?
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
45

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
3
Te verzekeren
Welk pakket wilt u?
Apakket 1
Apakket 2
Welke rubrieken, naast buitengewone
A2A bagage en schade aan logiesverblijven
kosten, wenst u te verzekeren?
A3
kosten van geneeskundige en tandheelkundige behandeling
A4
ongevallen
Rubriek 3 is alleen te verzekeren als er voor alle verzekerden in Nederland een primaire dekking voor
geneeskundige kosten via ziekenfonds of particuliere ziektekostenverzekering van kracht is.

Wilt u een eigen risico voor bagage van
Anee, premietoeslag ¤ 23,­
Aja
¤ 68,­ per gebeurtenis per polis?
Wilt u geld en geldswaardige papieren
Anee
Aja
verzekeren?
Alleen mogelijk als rubriek 2A ­ bagage ­ is verzekerd.
Wilt u een wintersportdekking?*
Anee
Aja
Max. 69 jaar.
Wilt u werelddekking? *
Anee
Aja
Wilt u een Automobilistenhulpverzekering?*
Anee
Aja,
Amet aanhangwagen/caravan
Azonder aanhangwagen/caravan
Zo ja, gegevens vervoermiddel
(jonger dan 9 jaar).
­ Merk en type
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
­ Kenteken
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
­ Bouwjaar
MNNNP
Gegevens aanhangwagen/caravan indien
mee te verzekeren.
­ Merk en type
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
4
Begunstiging
Volgens de polisvoorwaarden geschiedt de
Anee
Aja
uitkering bij overlijden (indien rubriek 4
­ ongevallen ­ is verzekerd) aan de
verzekerde. Wilt u een andere begunstige?
Zo ja, vermeld de naam, het adres, de woon-
plaats en de erfgenamen van de begunstigde
(per verzekerde).
Naam
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Aman
Avrouw
Adres
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa huisnr. MNNNP
Postcode en woonplaats
MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Erfgenamen
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
5
Eerdere verzekeringen
Bij welke maatschappij of bij welk zieken-
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
fonds bent u tegen ziektekosten verzekerd?
polisnummer
MNNNNNNNP
Geldt er een eigen risico?
Anee
Aja
¤
aaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Doorlopende CAR-verzekering (vraag 1 t/m 7)
Contracttermijn 5 jaar doorlopend
Ingangsdatum (d-m-j)
MNNNNNNNP
1 Bedrijfsgegevens
In welke sectoren is uw bedrijf actief?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Is uw bedrijf gespecialiseerd in bepaalde
Anee
Aja, welke?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
werkzaamheden?
Worden er brandgevaarlijke werkzaamheden Anee
Aja, welke?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
verricht?
Brancheorganisatie
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
* deze vraag geldt niet voor de doorlopende reisverzekering voor chauffeurs.
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
46

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Worden de werkzaamheden onder bepaalde Anee
Aja, volgens
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
leverings-/installatievoorwaarden
uitgevoerd?
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
2
Bedrijfsomvang
Geef een specificatie van de jaaromzet in
Nieuwbouw/aanbouw Verbouw/renovatie
percentages
woningbouw
aaaaaa %
aaaaaa %
utiliteitsbouw
aaaaaa %
aaaaaa %
bron- of diepwelbemaling
aaaaaa %
aaaaaa %
heiwerk voor fundering/
aaaaaa %
aaaaaa %
damwanden e.d.
overige werken
aaaaaa %
aaaaaa %
Omschrijving van de overige werken
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
3
Onderaannemers
Altijd invullen s.v.p.
Maakt uw bedrijf gebruik van onderaan-
Anee
Aja
nemers?
Welk percentage van de jaaromzet wordt
MNP
%
door uw onderaannemers gerealiseerd?
Welke werkzaamheden verrichten uw
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
onderaannemers?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
4
Dekkingsgebied
Altijd invullen s.v.p.
Verricht u of iemand namens u werkzaam-
Anee
Aja, vul s.v.p. het schema in.
heden buiten Nederland, België,
In welke landen?
Jaaromzet in euro's
Luxemburg en Duitsland?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa
Zo ja, wilt u dekking voor deze landen?
Anee
Aja, in welke landen? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
5
CAR
Wilt u de onderhanden zijnde werken per de
Anee
Aja
ingangsdatum meeverzekeren?
Zo ja, voor welk(e) bedrag(en) werd hiervoor
¤
aaaaaaaaaaa
reeds gefactureerd?
Bedrijven met werkzaamheden in Nederland in de woning- en utiliteitsbouw met een jaaromzet tot
¤ 4.537.802,­ kunnen de standaard doorlopende CAR-verzekering afsluiten.

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Standaard doorlopende CAR
6
Verzekerd bedrag
Eigen risico
Het werk
¤ 1.134.451,­ maximum per werk
minimum ¤ 567,­1
Eigendommen opdrachtgever
tot een maximum van ¤ 113.445,­ per werk
minimum ¤ 567,­
Persoonlijke eigendommen directie/
tot een maximum van ¤ 4.538,­ per werk
minimum ¤ 227,­
personeel
Transport bouwcomponenten
tot een maximum van ¤ 45.378,­ per gelegenheid
minimum ¤ 454.­
Wilt u het hulpmaterieel meeverzekeren?
Anee
Aja, verzekerd bedrag maximaal ¤ 45.378,­ en minimum
eigen risico ¤ 567,­1
Wilt u een afwijkend eigen risico?
Anee
Aja, verhoogd eigen risico2 (tegen een premiekorting)
Zo ja, tot welk bedrag wilt u het eigen risico
A¤ 1.134,­ per gebeurtenis
verhogen?
A¤ 2.269,­ per gebeurtenis
A¤ 4.538,­ per gebeurtenis
1
Voor schade als gevolg van diefstal/vandalisme/storm bedraagt het eigen risico
¤ 1.134,­ per gebeurtenis.
2
Het eigen risico voor persoonlijke eigendommen directie/personeel blijft ¤ 227,­ per
gebeurtenis.
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
47

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Maatwerk doorlopend CAR
7
Vul s.v.p. het schema hiernaast in
Aanneemsom in euro's
Bouwtermijn in maanden
van
tot
van
tot
Woningbouw
¤
aaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa aaaaaa aaaaaa
Utiliteitsbouw
¤
aaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa aaaaaa aaaaaa
Overige werken
¤
aaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa aaaaaa aaaaaa
Geef hieronder aan welke verzekerde
bedragen en welke eigen risico's u wenst:
Verzekerd bedrag
Eigen risico
­ Het werk
¤
aaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa minimum ¤ 567,­1
­ Eigendommen opdrachtgever
¤
aaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa minimum ¤ 567,­
­ Hulpmaterieel
¤
aaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa minimum ¤ 567,­1
­ Persoonlijke eigendommen directie/
¤
aaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa minimum ¤ 227,­
personeel
­ Transport bouwcomponenten
¤
aaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa minimum ¤ 454,­
Wilt u een afwijkend eigen risico?
Anee
Aja, verhoogd eigen risico2 (tegen een premiekorting)
Zo ja, tot welk bedrag wilt u het eigen risico
A¤ 1.134,­ per gebeurtenis
verhogen?
A¤ 2.269,­ per gebeurtenis
A¤ 4.538,­ per gebeurtenis
Maximale nieuwwaarde eigen hulpmaterieel
¤
aaaaaaaaaaa
en ingehuurd hulpmaterieel op een werk-
terrein?
Wilt u de onderhoudstermijn mee-
Anee
Aja, voor MNPmaanden
verzekeren?
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Doorlopende installatie-/montageverzekering (vraag 1 t/m 12)
Contracttermijn 5 jaar doorlopend.
Ingangsdatum (d-m-j)
MNNNNNNNP
1
Bedrijfsgegevens
In welke sectoren is uw bedrijf actief?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Is uw bedrijf gespecialiseerd in bepaalde
Anee
Aja, welke?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
werkzaamheden?
Worden brandgevaarlijke werkzaamheden
Anee
Aja, welke?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
verricht?
Brancheorganisatie
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Worden de werkzaamheden onder bepaalde Anee
Aja, volgens
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
leverings-/installatievoorwaarden
Voorwaarden meezenden s.v.p.
uitgevoerd?
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
2
Onderaannemers
Altijd invullen s.v.p.
Maakt uw bedrijf gebruik van onderaan-
Anee
Aja
nemers?
Welk percentage van de jaaromzet wordt
MNP
%
door uw onderaannemers gerealiseerd?
Welke werkzaamheden verrichten uw
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
onderaannemers?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
1
Voor schade als gevolg van diefstal/vandalisme/storm bedraagt het eigen risico
¤ 1.134,­ per gebeurtenis.
2
Het eigen risico voor persoonlijke eigendommen directie/personeel blijft ¤ 227,­ per
gebeurtenis.
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
48

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
3
Dekkingsgebied
Altijd invullen s.v.p.
Verricht u of iemand namens u werkzaam-
Anee
Aja, vul s.v.p. het schema in.
heden buiten Nederland, België,
In welke landen?
Jaaromzet in euro's
Luxemburg en Duitsland?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa
Zo ja, wilt u dekking voor deze landen?
Anee
Aja, in welke landen? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
4
Installatie-/Montage
Wat zijn de hoofdactiviteiten en neven-
Aelektrotechniek
AC.V./luchtbehandeling
activiteiten van het bedrijf?
Ametaalcontstructies
Aloodgieters-, fitters-, sanitairwerkzaamheden
Er zijn meerdere antwoorden mogelijk.
Afabricage
Alevering incl. montage
Amontage
Aonderhoud, revisie, reparatie
Aanders, nl.
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Wilt u de onderhanden zijnde werken per de
Anee
Aja
ingangsdatum meeverzekeren?
Zo ja, voor welk(e) bedrag(en) werd hiervoor
¤
aaaaaaaaaaa
reeds gefactureerd?
Hoe groot was de montageomzet van de
¤
aaaaaaaaaaa jaar
afgelopen twee jaren?
¤
aaaaaaaaaaa jaar
Hoe groot schat u de montageomzet voor dit ¤ aaaaaaaaaaa dit jaar
jaar en het komende jaar?
¤
aaaaaaaaaaa komend jaar
Hoeveel bedraagt het jaarloon met betrek-
¤
aaaaaaaaaaa dit jaar
king tot montagewerkzaamheden voor dit
jaar en het komende jaar?
¤
aaaaaaaaaaa komend jaar
Bedrijven met werkzaamheden in Nederland als elektrotechniek, C.V./luchtbehandeling,
loodgieters-, fitters-, sanitairwerkzaamheden en een montageomzet tot ¤ 4.537.802,­ kunnen de
standaard doorlopende installatie-/montageverzekering afsluiten.

Welke installatie-/montagedekking wilt u?
Astandaard, vul s.v.p. vraag 5 in.
Amaatwerk, vul s.v.p. vraag 6 t/m 12 in.
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Standaard doorlopende Installatie-/Montage
5
De montagetermijn en de onderhouds-/garantietermijn zijn beide 12 maanden maximaal per werk.
De onderhouds-/garantietermijn dient te zijn overeengekomen door middel van bestek,
(aannemings-)overeenkomst of schriftelijk ingebrachte leveringsvoorwaarden.

Verzekerd bedrag
Eigen risico per werk
Het werk
¤ 453.780,­ maximum per werk
minimum ¤ 454,­1
Eigendommen opdrachtgever
¤ 113.445,­ premier risque
minimum ¤ 454,­
Persoonlijke eigendommen directie/
¤
4.538,­ premier risque
minimum ¤ 227,­
personeel
Hulpmaterieel meeverzekeren?
Anee
Aja, verzekerde som ¤ 22.689,­ premier risque,
eigen risico ¤ 454,­1
Wilt u een afwijkend eigen risico?
Anee
Averlaagd eigen risico: ¤ 227,­ per onderdeel per gebeurtenis1
Alleen mogelijk voor bedrijven met een omzet tot ¤ 226.890,­ en tegen
betaling van extra premie.

Aja, verhoogd eigen risico2 (tegen een premiekorting)
Zo ja, tot welk bedrag wilt u het eigen risico
A¤ 1.134,­ per gebeurtenis
verhogen?
A¤ 2.269,­ per gebeurtenis
A¤ 4.538,­ per gebeurtenis
1
Voor schade als gevolg van diefstal en/of vandalisme bedraagt het eigen risico
¤ 908,­ per gebeurtenis.
2
Het eigen risico voor persoonlijke eigendommen directie/personeel blijft ¤ 227,­
per gebeurtenis.
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
49

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Maatwerk doorlopende Installatie-/Montage
6
Vul s.v.p. de verzekerde bedragen en eigen risico's in.
Verzekerde bedragen Eigen risico's
Minimumeigenrisico
Het werk
¤
aaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa ¤ 454,­ per gebeurtenis1
Eigendommen opdrachtgever
¤
aaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa ¤ 454,­ per gebeurtenis
Hulpmaterieel
¤
aaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa ¤ 454,­ per gebeurtenis1
Persoonlijke eigendommen directie/personeel ¤ aaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa ¤ 227,­ per gebeurtenis
Transport
¤
aaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa ¤ 454,­ per gebeurtenis
Wilt u een afwijkend eigen risico?
Anee
Aja, verhoogd eigen risico2 (tegen een premiekorting)
Zo ja, tot welk bedrag wilt u het eigen risico
A¤ 1.134,­ per gebeurtenis
verhogen?
A¤ 2.269,­ per gebeurtenis
A¤ 4.538,­ per gebeurtenis
Wat is de maximale nieuwwaarde eigen
¤
aaaaaaaaaaa
hulpmaterieel en ingehuurd hulpmaterieel
op een werkterrein?
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
7
Gebied
Op welke locaties binnen Nederland worden
A1 overal binnen Nederland
A3 werkplaats(en) onderaannemers
de werkzaamheden in de regel uitgevoerd?
A2 eigen werkplaats
A4 andere locaties, nl.
Er zijn meerdere antwoorden mogelijk.
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Voor welke locaties wenst u dekking?
A1
A2
A3
A4
Verricht u of iemand namens u werkzaam-
Anee
Aja, in welke landen? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
heden buiten Nederland, België,
Luxemburg en Duitsland?
Op welke locaties buiten Nederland worden
A1 eigen werkplaats
A2 werkplaats(en) onderaannemers
de werkzaamheden in de regel uitgevoerd?
Er zijn meerdere antwoorden mogelijk.
A3 andere locaties, nl.
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Voor welke locaties wenst u dekking?
A1
A2
A3
Welke omzet wordt in het buitenland
¤
aaaaaaaaaaa
gerealiseerd?
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
8
Fabricage, voorbewerking
Vinden er in/op eigen panden/terreinen
Anee
Aja
werkzaamheden plaats aan (voor werken)
te gebruiken componenten?
Wenst u hiervoor dekking?
Anee
Aja
Zo ja, wat is de maximale waarde per locatie? ¤ aaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
9
Onderaannemers
Wordt er met onderaannemers gewerkt?
Anee
Aja
Zo ja, dienen deze als verzekerden te worden Anee
Aja
opgenomen?
Worden er werken gefaseerd uitgevoerd?
Anee
Aja
Worden er werken uitgevoerd waarbij sprake Anee
Aja
is van prototypes?
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
10 Opslag
Vindt er voor rekening en risico van de
Anee
Aja
verzekeringnemer opslag van voor werken
te gebruiken componenten plaats in/op
eigen panden/ terreinen?
Wenst u hiervoor dekking?
Anee
Aja
Zo ja, wat is de maximale waarde per locatie? ¤ aaaaaaaaaaa
1
Voor schade als gevolg van diefstal en/of vandalisme bedraagt het eigen risico
¤ 908,­ per gebeurtenis.
2
Het eigen risico voor persoonlijke eigendommen directie/personeel blijft ¤ 227,­
per gebeurtenis.
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
50

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
11 Aanneemsom en termijn
Binnen welke grenzen ligt meestal:
De aanneemsom/ waarde per opdracht?
Aanneemsom van
¤
aaaaaaaaaaa tot
¤
aaaaaaaaaaa
De uitvoeringstermijn van werken?
Termijn van MNP tot MNP weken/maanden*
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
12 Onderhoudstermijn/garantietermijn/testen
Is er een onderhoudstermijn van toepassing? Anee
Aja, maximaal MNP weken/maanden*
Is er een garantietermijn van toepassing?
Anee
Aja, maximaal MNP weken/maanden*
Dient een onderhouds- of garantietermijn
Anee
Aja
verzekerd te worden?
N.B.: De onderhouds- of garantietermijn dient te zijn overeengekomen d.m.v. bestek, (aannemings-)
overeenkomst of schriftelijk ingebrachte leveringsvoorwaarden.

Worden de werken getest?
Anee
Aja, maximaal MNP weken
Dient het testen te worden meeverzekerd?
Anee
Aja
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Motorrijtuigenverzekering (vraag 1 t/m 14)
Contracttermijn 1 jaar doorlopend
Wagenparken kunnen niet worden opgenomen in de ZCB

Ingangsdatum (d-m-j)
MNNNNNNNP
1
Regelmatige bestuurder
Aaanvrager
Aanders, nl.
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Naam en voorletter(s)
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Aman
Avrouw
Adres
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa huisnr. MNNNP
Postcode en woonplaats
MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Geboortedatum (d-m-j)
MNNNNNNNP
Beroep
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Bent u, dan wel de regelmatige bestuurder,
Anee
Aja
in het bezit van het in Nederland vereiste,
geldige rijbewijs?
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
2
Te verzekeren motorrijtuig
Zie kentekenbewijs.
Merk en type
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Kenteken
MNNNNNP meldcode MNNNP
bouwjaar
MNNNP
Ledig gewicht
MNNNNPkg laadvermogen MNNNNPkg
Brandstof
Abenzine
Adiesel
ALPG
Heeft u met betrekking tot de BTW
Anee
Aja
recht op aftrek van voorbelasting?
Wie is de eigenaar (tevens kenteken-
Aaanvrager
Aregelmatige bestuurder
houder) van het motorvoertuig?
Aanders, nl.
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
reden
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
3
Soort motorrijtuig
Apersonenauto
Abestelauto
Amet aanhanger
Azonder aanhanger
Abestelauto met oplegger
Avrachtauto
Amet aanhanger
Azonder aanhanger
Atrekker met oplegger
Aander soort, te weten aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Aautobus
Indien autobus opgave aantal zitplaatsen
MNP
s.v.p.
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
51

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
4
Soort opbouw
motorrijtuig
met aanhanger/oplegger?
Aopen
Aja
Anee
Agesloten
Aja
Anee
Atank
Aja
Anee
Acontainer
Aja
Anee
Akoelinstallatie
Aja
Anee
Alaad-/losinstallatie Aja
Anee
Voor het meeverzekeren van een koel-, laad- of losinstallatie dient een apart aanvraagformulier
Werkmaterieel te worden ingevuld.

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
5
Gebruik motorvoertuig
Avervoer van goederen voor eigen bedrijf
Avervoer van goederen voor derden
Avervoer van gevaarlijke stoffen
Averhuur zonder chauffeur
Alesdoeleinden
Akoeriersdiensten
Aanders en wel
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Welke soorten goederen worden
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
vervoerd?
Hoeveel kilometers worden per
At/m 20.000 km
Ameer dan 20.000 km
jaar gereden?
Wordt er meer dan 60 dagen per
Anee
Aja, hoeveel dagen? MNNP
jaar buiten Nederland gereden?
in welke landen?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
6
Aanhanger/oplegger
Merk en type
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Kenteken
MNNNNNP
Bouwjaar
MNNNP
Ledig gewicht
MNNNNPkg
Laadvermogen maximaal
MNNNNPkg
Chassisnr.
MNNNNNNNNNNNNNNNNP
Wilt u dekking voor schade aan
Anee
Aja
deze aanhanger/oplegger?
Zo ja, EXTRA of CASCO?
AEXTRA, wat is de totale dagwaarde?
¤
aaaaaaaaaaa
ACASCO, wat is de totale nieuwwaarde?
¤
aaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
7
Diefstalbeveiliging
Is er in het motorrijtuig een goed-
Anee
Aja
gekeurd beveiligingssysteem
ingebouwd?
Zo ja, welke beveiligingsklasse?
ASCM-klasse MP A BV-klasse MP
Certificaat meezenden a.u.b.
Aanders, nl.
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
8
Financiering/lease
Is het motorrijtuig gefinancieerd/
Anee
Agefinancieerd
Ageleased
geleased?
Zo ja, wilt u dan de naam,
naam
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
het adres en het contractnummer
van de financier/lessor opgeven?
adres
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
contractnummer
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
9
Dekking
AW.A. (standaard verzekerde som is ¤ 2.269.000,­)
ACASCO (vul vraag 10 in s.v.p.)
AEXTRA, (vul vraag 11 in s.v.p.)
ARechtsbijstand (motorrijtuigen rubriek A)
AVerhaalservice autoschade (VSA, voorzover mogelijk)
ASchadeverzekering inzittenden (SVI, voorzover mogelijk)
AOngevallenverzekering voor inzittenden (vul vraag 12 in s.v.p.)
AVSW verkeersschadeverzekering voor werknemers (vraag 14 invullen)
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
52

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
10 CASCO
Alle bedragen en waarden dienen exclusief BTW te worden vermeld ook als de BTW niet verrekend kan worden.
Wat is de oorspronkelijke cataloguswaarde
¤
aaaaaaaaaaa
van het motorrijtuig? Indien het een nieuwe
vrachtauto betreft een kopie van de order-
bevestiging meesturen s.v.p.
Wat is de oorspronkelijke waarde van alle
¤
aaaaaaaaaaa
extra accessoires en/of opties, exclusief
beeld- en/of geluidsapparatuur (bijvoorbeeld
andere wielen, open dak, airconditioning,
dubbele lampen, LPG-installatie)?
Wilt u ook de waarde boven ¤ 454,­ van
Anee
Aja, totale nieuwwaarde
¤
aaaaaaaaaaa
beeld- en/of geluidsapparatuur mee-
verzekeren?
Wilt u voor CASCO een eigen risico boven
Anee
Aja, welk extra bedrag?
¤
aaaaaaaaaaa
het verplicht gestelde eigen risico? Voor
bestelauto en vrachtauto geldt een minimum
eigen risico van resp. ¤ 227,­ en ¤ 680,­.
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
11 EXTRA
Alle bedragen en waarden dienen exclusief BTW te worden vermeld ook als de BTW niet verrekend kan worden.
Wat is de dagwaarde van de auto inclusief
¤
aaaaaaaaaaa
alle toebehoren, veranderingen, toevoe-
gingen, gemonteerde beeld- en/of geluids-
apparatuur?
Is in de auto beeld- en/of geluidsapparatuur
Anee
Aja, totale nieuwwaarde
¤
aaaaaaaaaaa
gemonteerd?
waarde thans
¤
aaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
12 Ongevallenverzekering voor inzittenden
Niet voor verhuur.
Hoeveel zitplaatsen heeft de auto
MNP
(incl. bestuurdersplaats)?
Welke combinatie wilt u verzekeren?
Verzekerd bedrag bij overlijden.
A¤ 5.000,­
A¤ 10.000,­
A¤ 14.000,­
A¤ 19.000,­
Verzekerd bedrag bij blijvende invaliditeit.
A¤ 23.000,­
A¤ 46.000,­
A¤ 69.000,­
A¤ 91.000,­
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
13 Eerdere verzekeringen
Heeft u of de regelmatige bestuurder (eerder) Anee
Aja, vul s.v.p. de onderstaande vragen in.
een motorrijtuigenverzekering aangevraagd?
Polisnummer
MNNNNNNNNNNNP
Afloopdatum (d-m-j)
MNNNNNNNP
Soort dekking
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Maatschappij
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Reden opzegging verzekering
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Beschikt u over een royementsverklaring?
Anee
Aja, bijgevoegd
Aja, volgt
Aantal schadevrije jaren
MNP
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
14 Bedrijfsomvang (alleen invullen als wordt gekozen voor dekking VSVW)
Hoeveel personen werken in uw bedrijf/filialen
uitgedrukt in FTE's (Full Time Equivalenten)?
Totaal:
MNNNP te verdelen naar: MNNPeigenaren/firmanten/directeuren/grootaandeelhouders
MNNPpersoneelsleden binnendienst
MNNPpersoneelsleden buitendienst
MNNPuitzendkrachten/oproepkrachten/gedetacheerden
Hoeveel van de hierboven genoemde per-
MNNP
sonen hebben een bedrijfsmotorrijtuig
ter beschikking gekregen?
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
53

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
15 Wagenpark (alleen invullen als wordt gekozen voor dekking VSVW)
Heeft u een eigen wagenpark?
Anee
Aja
Zo ja, uit hoeveel motorrijtuigen bestaat:
MNNP
het wagenpark?
Waar zijn deze motorrijtuigen verzekerd?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Eigen vervoerverzekering (vraag 1 en 2)
Contracttermijn 1 jaar doorlopend
Ingangsdatum (d-m-j)
MNNNNNNNP
1
Te verzekeren zaken
Welke zaken worden er vervoerd?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Omschrijving van de aard en waarde op
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
jaarbasis
waarde
¤
aaaaaaaaaaa
Welke verpakking wordt er gebruikt?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Wordt er bij service-/onderhoudsdienst
Aja
Aanders, nl.
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
gebruikgemaakt van een vaste uitrusting?
Waarde van de service-/onderhouds-
¤
aaaaaaaaaaa
uitrusting
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
2
Vervoermiddelen
Kenteken
Soort vervoermiddel
Maximaal verzekerde som
Goedgekeurd
van de te vervoeren zaken
beveiligingssysteem
MNNNNNP aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa
Anee
Aja
MNNNNNP aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa
Anee
Aja
MNNNNNP aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa
Anee
Aja
MNNNNNP aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa
Anee
Aja
MNNNNNP aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa
Anee
Aja
Onder een goedgekeurd beveiligingssysteem worden verstaan:
Een diefstalbeveiligingssysteem conform SCM klasse 2 én een ladingbeveiligingssysteem
dat bestaat, afhankelijk van aard en type van het voertuig, uit:
­ een pen- of magnetisch slot op alle deuren van de laadruimte;
­ beschermingsroosters van hoogwaardig plaatstaal aan de binnenkant van alle ruiten, van de
laadruimte;
­ een scheidingswand, tussen bestuurderscabine en laadruimte, van dezelfde aard en
kwaliteit als de beschermingsroosters.
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Goederentransportverzekering (vraag 1 t/m 4)
Contracttermijn 1 jaar doorlopend
Ingangsdatum (d-m-j)
MNNNNNNNP
1
Welke zaken worden er vervoerd?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Waarmee vindt de verzending van de zaken
Aeigen vervoermiddelen
plaats?
Aberoepsvervoerders
Op welke wijze(n) worden de zaken vervoerd? Aover de weg
Aper zeeschip
Aper vliegtuig
Aanders, nl.
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
2
Waarde van de zaken
Wat is bij benadering de waarde van de
¤
aaaaaaaaaaa
­ ontvangen én verzonden ­ zaken, die
gedurende één jaar voor uw risico worden
vervoerd?
Uit welk(e) land(en) ontvangt u deze zaken
Land
Bedrag
en om welke bedragen gaat het per land?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
54

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Wilt u de imaginaire winst meeverzekeren?
Anee
Aja,
MNP %
Naar welk(e) land(en) worden deze zaken
Land
Bedrag
verzonden en om welke bedragen gaat het
per land?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa
Wat is de jaaromzet van uw bedrijf?
¤
aaaaaaaaaaa
Jaaromzet is: bruto-ontvangsten voor geleverde zaken en/of verrichte diensten, excl. B.T.W.
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
3
Dekking
Op welke condities dient de verzekering te
A'Evenementen'; beschadiging van zaken is alleen dan verzekerd, indien
geschieden?
veroorzaakt door een evenement zoals: brand, explosie, schipbreuk,
aanvaring, aanrijding, omslaan e.d.
A'All Risks'
AAndere condities (bijv. Institute Cargo Clauses A, B of C):
Wilt u, voorzover het vervoer over zee en/of
Anee
Aja
door de lucht betreft, het oorlogs- en
stakersrisico meeverzekeren?
Wilt u, voorzover het vervoer over land en/of
Anee
Aja
over de binnenwateren betreft, het
stakersrisico meeverzekeren?
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
4
Verzekerde som
Tot welk maximumbedrag per vervoermiddel ¤ aaaaaaaaaaa
wenst u verzekerd te zijn?
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Werk- en landbouwmaterieelverzekering (vraag 1 t/m 7)
Contracttermijn 1 jaar doorlopend
Ingangsdatum (d-m-j)
MNNNNNNNP
1
Financiering
­ Is het object gefinancierd?
Anee
Aja
­ Zo ja, wat is de looptijd en naam financier?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
2
Verzekeringsgebied
­ Wenst u dekking buiten de Benelux?
Anee
Aja
­ Zo ja, in welk land en hoever gerekend
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
vanaf de grens van de Benelux?
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
3
Objectinformatie werkmaterieel
­ Soort object
Agraafmachine
Aver-reiker
Agraaf/laadcombinatie
Atractor
Alaadschop
Aheftruck
Amobiele kraan
Alaad-/loskraan
Ahoogwerker
Aveegmachine
Abouwkraan
Aandere, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaa
­ Soort gebruik
Aladen/lossen van schepen
Awerkzaamheden op vuilstortplaats
Aop vaartuig/ponton
Aheiwerk; soort heiwerk
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Aslaan/trekken van damwanden
Asloopwerk; wat wordt er gesloopt en hoe vaak?
Averhuur zonder personeel in uw dienst
Avaste verhuur
Alosse verhuur
Aandere werkzaamheden aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
55

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
4
Object informatie landbouw materieel
­ Soort object
Atractor
Acombine
Abalenpers
Ahooi-/stopers
Abietenrooier
Aaardappelrooier
Agrasmaaimachine
Afrees
Ahakselaar
Aandere, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaa
­ Soort gebruik
Aeigen bedrijf
Amelkritten voor derden
Aloonbedrijf
Aveilingritten voor derden
Averhuur met personeel in
Averhuur zonder personeel
uw dienst
in uw dienst
Aandere werkzaamheden aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
5
Nadere gegevens van het object
­ Merk
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
­ Type
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
­ Bouwjaar
MNNNP
­ Kenteken
MNNNNNP
­ Serienummer/chassisnummer
MNNNNNNNNNNNNNNP
­ Aankoopprijs nieuw
¤
aaaaaaaaaaa incl./excl. BTW
­ Huidige catalogusprijs
¤
aaaaaaaaaaa incl./excl. BTW
­ Dagwaarde
¤
aaaaaaaaaaa incl./excl. BTW
­ Extra's boven de standaarduitrusting
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
­ Datum aankoop (d-m-j)
MNNNNNNNP
­ Leverancier en woonplaats
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
­ Is het object met de gebruikelijke garantie
Anee
Aja, voor MNNP maanden
geleverd?
­ Hefvermogen
aaaaaaaaaaaaa
­ Zelfrijdend?
Anee
Aja
Abanden
Arupsen
Arails
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
6
Te verzekeren risico's en eigen risico
­ Welke dekking wilt u?
Aaansprakelijkheid (verzekerd bedrag werkmaterieel ¤ 908.000,­)
landbouwmaterieel (¤ 2.269.000,­)
Acasco uitgebreid incl. eigen gebrek
Acasco standaard
ABrand + diefstal
­ Welk eigen risico bij cascoschade wilt u?
Tractoren / overig landbouwmaterieel
(geldt alleen voor landbouwmaterieel)
A¤ 136,­ (minimum)
A¤ 227,­
A¤ 454,­
­ Wilt u een eigen risico bij cascoschade?
Anee
Aja,
¤
aaaaaaaaaaa
­ Wilt u een eigen risico voor
Anee
Aja,
¤
aaaaaaaaaaa
aansprakelijkheidsschade?
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
7
Aanvullende dekkingen
­ Wilt u de verzekerde som voor
Anee
Aja, tot ¤ aaaaaaaaaaa
aansprakelijkheid verhogen?
­ Wilt u een dekking exclusief schade aan
Anee
Aja
`eigen' zaken?
(geldt alleen voor werkmaterieel)
­ Wilt u een dekking excl. schade aan `eigen'
Anee
Aja
voertuigen en gebouwen?
(geldt alleen voor landbouwmateieel)
­ Wilt u de dekking voor schade aan `eigen'
Anee
Aja, tot A¤ 113.445,­
voertuigen en gebouwen verhogen?
A¤ 453.780,­
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
56

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Vervoerdersverzekering (vraag 1 t/m 10)
Contracttermijn 1 jaar doorlopend
Ingangsdatum (d-m-j)
MNNNNNNNP
1
Verzekeringsgebied
Binnen welk gebied wordt er door u vervoerd ANederland
of doet u vervoeren?
AEuropa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
2
Cabotagevervoer
Verricht u niet-grensoverschrijdend vervoer
Anee
Aja
buiten Nederland (z.g. 'cabotagevervoer')?
Bent u in geval van cabotage in Duitsland
Anee
Aja
een hogere aansprakelijkheidslimiet
overeengekomen?
Zo ja, welke limiet?
¤
aaaaaaaaaaa per kilogram
Met welke van de bij vraag 4 op te geven
Aalle
Aalleen met de voertuigen met de volgende kentekens:
vervoermiddelen?
MNNNNNP MNNNNNP MNNNNNP
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
3
Vervoersvoorwaarden
Welke (vervoers)voorwaarden worden
AAVC
AAVVV ACMR
AAVVC
gehanteerd?
AAVVB AAVBV AFENEX
Aandere voorwaarden, nl.
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Wijkt u in de vervoerovereenkomst af van de
Anee
Aja
hierboven genoemde voorwaarden?
Zo ja, in welk opzicht?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
4
Vervoermiddelen
Wilt u hieronder een opgave doen van het
wagenpark dat op dit moment bij u in
gebruik is?
Kenteken
Soort vrachtauto: trekker,Laadvermogen
Grensover-
Inboedel-
Beveiligings-
aanhangwagen, oplegger,
in tonnen
schrijdend
vervoer?
klasse*
koel-/vries, tank of ander type
vervoer?
aaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaa Aja Anee
Aja Anee
aaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaa Aja Anee
Aja Anee
aaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaa Aja Anee
Aja Anee
aaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaa Aja Anee
Aja Anee
aaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaa Aja Anee
Aja Anee
aaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaa Aja Anee
Aja Anee
aaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaa Aja Anee
Aja Anee
aaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaa Aja Anee
Aja Anee
aaaaaaaaaaaaa
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
5
C.M.R.-vervoer
Beantwoorden indien van toepassing s.v.p.
Worden er door u binnen Nederland
Anee
Aja
transporten verricht, die onderdeel vormen
van internationaal vervoer?
Zo ja, bijzonderheden s.v.p.
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
* In de polisvoorwaarden wordt gesproken van een verhoogd eigen risico in geval van
diefstal van de gehele lading, tenzij er beveiliging is toegepast, afhankelijk van de
soort vervoerde lading.
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
57

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
6
Aard van het vervoer
Wordt vervoer, dat door u is aangenomen,
Anee
Aja
weleens aan andere vervoerders uitbesteed
en wilt u de hieruit voortvloeiende
aansprakelijkheid meeverzekeren?
Zo ja, wie zijn de vervoerders die worden
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
ingeschakeld?
Wordt er voor het uitbestede vervoer door u
Anee
Aja
een vrachtbrief uitgeschreven?
Indien u deze vraag met ja beantwoord
uitbesteed vervoer
¤
aaaaaaaaaaa
heeft, wilt u dan het voor het desbetreffende
vervoer per jaar te ontvangen bedrag aan
brutovrachtpenningen opgeven?
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
7
Gespecialiseerd vervoer
Neemt u gespecialiseerd vervoer aan en
Anee
Aja
wilt u dat verzekeren?
Zo ja, welke vormen van vervoer?
Akoel-/vriesvervoer
Averhuizingen
Aandere vorm, nl
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Zijn er ATP-gekeurde voertuigen?
Anee
Aja, nl.
AFRA
AFRB
AFRC
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
8
Physical Distribution
Verricht u ook Physical Distribution?
Anee
Aja
Zo ja, op welke voorwaarden?
ATLN
ASVA
AVVLA
Aandere voorwaarden, nl aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
S.v.p. kopie van het contract bijvoegen.
Gegevens over het gebouw:
­ Wat is het adres van het gebouw?
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa nr.
MNNNP
MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
­ Wat is de aard van de zaken die er worden
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
opgeslagen?
­ Wat is de maximale waarde van deze zaken?
¤
aaaaaaaaaaa
­ Wat is de maximaal overeengekomen
¤
aaaaaaaaaaa
aansprakelijkheid?
N.B. Acceptatie kan alleen plaatsvinden na beoordeling van een ingevulde checklist Physical Distribution.
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
9
Container/trailerverzekering
Neemt u, op basis van Interchange
Anee
Aja
Agreement of Zeecontainer Vervoersv00r-
waarden, vervoer aan van containers en/of
opleggers?
Zo ja, welke maximale aansprakelijkheid
A¤ 45.378,­
per object wilt u verzekeren?
A¤ 68.067,­
Hoeveel van deze objecten heeft u maximaal
aaaaaa stuks
onder u?
Wilt u de standaarddekking uitbreiden met
Anee
Aja
bedrijfsschadedekking?
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
58

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
59

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
60